预防中心静脉导管相关性感染的护理体会
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【中图分类号】R187【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0492-01
建立一条良好的静脉通道，对那些需长期输液的患者极为重要。中心静脉置管术 （Central Venous Catheter，CVC）是医疗中较常见及重要的技术，不仅可避免反复穿刺引起外周血管损伤所致静脉炎，避免了刺激性药物及高渗性或粘稠性液体对病人外周血管的损害，同时减轻患者多次扎针的痛苦，但随之而来的是与之有关的感染――中心静脉导管相关性感染（Central Venous Catheters-Related Infections，CVC-RI） 也明显增加。有报导指出， 中心静脉导管相关的医源性感染率为 2.11‰～30.12‰[1]，因而明确引起感染的各种因素，并针对性地采取控制措施，对减少中心静脉导管相关性感染的发生有着重要的意义。现将我科中心静脉置管患者感染预防的护理体会介绍如下。
1资料与方法
1.1临床资料：我科自2011年6月至2012年1月留置中心静脉导管时间在3W以上的住院患者123例，其中男69例，女54例，年龄38～78岁，中位年龄54岁，主要包括肺癌、肺结核、食管癌等疾病类型。
1.2方法
1.2.1置管方法：患者均采用艾贝尔牌一次性中心静脉穿刺包1个（佛山市南海百合医疗科技有限公司生产），操作前护士要作好自身准备，消毒双手，戴好口罩，穿刺时尽量减少人员流动，保持室内空气新鲜，防止细菌侵入，注意穿刺局部皮肤的清洁消毒，穿刺过程中严格无菌操作，术毕以3 M透明敷料贴固定导管。
1.2.2护理方法：患者术后第1天即用0.5 %碘伏消毒深静脉留置管出口部位及周围皮肤，消毒范围超过敷料大小，直 径 > 7c m， 然后贴上 3 M透明敷料贴，每周2次； 每次输液前后用生理盐水冲管，输液完毕用稀释的肝素盐水脉冲式正压封管，输注血液制品、高浓度等药物时用生理盐水冲管后再封管。
1.2.3评价方法：所有患者均在置管后第1、7、14、21天进行置管对侧外周血细菌培养；拔除留置管后，均留取导管尖端进行细菌培养。观察中心静脉留置管局部皮肤有无红肿、渗出、脓性分泌物等现象，如伤口有血肿或局部感染， 立即拔管并行导管头和置管对侧外周血细菌培养。
1.3结果：123例患者中，所有患者均未发生伤口血肿或局部感染，114例患者（92.68%）置管后第1、7、14、21天进行置管对侧外周血细菌培养及导管尖端培养均为阴性，9例患者（7.31%）导管尖端细菌培养为阳性，其中金黄色葡萄球菌6例（66.67%）、微球菌2例（22.22%），光滑念珠菌1例（11.11%）。对侧外周血细菌培养阳性患者共3例，且均出现于导管尖端培养阳性病例中，血培养结果与导管尖端培养结果一致，可判断为中心静脉导管相关菌血症（2.43%），其中对侧外周血细菌培养检出金黄色葡萄球菌阳性患者2例（分别于置管后第14及第21天时检出），血培养检出光滑念珠菌阳性患者1例（于置管后第7天检出）。
2讨论
我院为肿瘤专科医院，我科病人则以肺癌、食管癌、肺结核等消耗性疾病为主，特别是肿瘤化疗病人，由于免疫功能低下和白细胞的减少，更增加了感染的机会，通过加强穿刺置管术中及留置导管期间的护理措施，以预防中心静脉导管相关性感染显得尤为重要。
2.1相关材料选择：导管材料优良和表面光滑可防止纤维及细菌生物膜形成，目前市场上材料主要有聚乙烯、聚氯乙烯、聚酯和硅胶类。硅胶类因其顺应性高，表面光滑，发生感染的机率远较聚氯乙烯低，且后者机械性损伤较多，因此导管应尽量选择硅胶管为宜。此外附加连接装置可增加 0.4%的污染发生率；随后增加一个装置，污染的发生率几乎加倍（0.78%） ；增加两个装置，发生率再翻一番（1.51%）[2]，因此降低三通接头的使用率将有利于预防导管相关性感染的发生，如必须使用三通接头，则需至少于24小时内更换一次，并注意对三通接头的保护。
2.2置管术中的无菌操作：中心静脉导管相关性感染细菌主要来自皮肤、 导管接头等[3]， 操作人员和病人皮肤上的表面葡萄球菌是最主要的病原菌来源[4]。因为颈静脉或股静脉等穿刺部位皮肤皱褶较多，容易藏污纳垢，故在穿刺前用生理盐水仔细清洗术区后再用0.5%碘伏进行消毒，能有效提高消毒效率；穿刺时应最大限度对穿刺部位进行保护（带手套、穿无菌衣、戴帽子、口罩、用手术薄膜等），同时术者的口罩、帽子、手套、手术衣及大单等都应严格无菌，以上操作能有效降低CVC-RI的发生率。
2.3留置导管期间的护理措施：①换药时必须严格无菌操作，消毒时用碘伏棉球由穿刺点向外旋转消毒皮肤，敷料则选用透明敷料以利于观察穿刺部位有无渗血、渗液及皮下血肿，使得能早期检查并发症，同时减少了导管的移动和外来的污染，以及更换敷料的次数。 保持穿刺点和敷料的干燥， 能有效预防感染，延长置管时间，因此发现穿刺点出现渗血、渗液等时应立即予以换药处理。②必须保证置管通畅。导管阻塞是比较常见的现象，停止输液时间过长以及由于输入TPN而诱发的血栓性静脉炎等均是导致导管阻塞的原因，而输液中的糖及其他营养物质十分利于细菌的繁殖，使细菌感染的增加机会，特别是导管相关性栓塞与导管相关性感染关系密切[5]，因此必须保持导管通畅， 在每次输液后均用肝素冲管的基础上，还应常规每天用肝素冲管1～2 次，输完TPN后则应用生理盐水冲管再封管，尽量避免细菌定植及细菌生物膜的形成。
3小结
中心静脉置管导管留置时间较长，一般为数周至数月，保证了有效的静脉补液通路及时、迅速、持续长期地给药[6]，有利于保护血管及减轻病人的痛苦，而通过得当的护理措施能有效降低导管相关性感染的发生率，是一种安全、有效、操作简单的护理技术，值得大力推广应用。
参考文献
[1]Jarvis W，Edwards J，Culver D，et al.Nosocomial infection rates in Adult and pediatric intensive care units in the united.AMJ Med，1991，91：185
[2]薛巧秀，郝立新.PICC导管感染的原因分析及护理对策[J].护理研究，2003，17（1）：41
[3]张琳西.中央静脉插管感染的发病机理及预防. 国外医学护理学分册，1997，16（1）：25
[4]姜慧. 52例化疗病人中心静脉导管感染初步调查[J].实用护理杂志，2000，16 （6）：33～34
[5]Read ML II，Khalil S-AM，et al.The relationship between theThrombotic and infectious complications ofcen tralvenous catheters.JAMA，1994，271：1014
[6]黄琦.锁骨下深静脉穿刺置管术的临床进展[J].护士进修杂志，2000，15（5）：32-33