汪履秋糖尿病治验

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养肺肾 清胃火 标本兼顾

糖尿病,其形成主要是由于恣食肥甘、五志过极、劳欲过度所致。嗜食肥甘酒醴,积热于内,燥热内蕴;情志失调,五志过极,气郁化火;劳欲体虚,肾精亏损,水亏火旺,亦可致燥热内生。燥热内盛,则阴津更加亏损;阴津不足,则燥热更甚,两者互为因果。故阴虚燥热是本病的主要病机,且以阴虚为本,燥热为标,治疗必须以养阴增液、润燥清热为其大法。

养阴增液当以滋养肺肾为主。肺在上焦,喜润降,主宣发而布散津液,司肃降而通调水道。若肺阴不足,燥热在肺,肺不能布散津液,则口渴欲饮;肺不布津,水液直趋膀胱,则小溲量多。且肺燥津伤,津失敷布,则胃失濡润,肾失滋源,致阴虚津伤更甚,故肺燥津伤是本病的主要病机。特别是病变初期以口渴引饮上消为主者。正如《医学入门・消渴》所云:“三消……总皆肺被火刑所致”。

肾在下焦,内藏真阴,为脏腑阴液的根本,肾阴不足,封藏失司,则尿多而浑,肾虚精亏,津不上承,则口干舌燥。且肾阴不足,水亏火旺,亦可上炎肺胃,致肺燥、胃热更甚。反之,肺燥、胃热,津液亏耗,久必及肾,故肾阴亏虚实为本病之根本。《仁斋直指方・消渴》曾云:“肾水竭,安有不消渴哉?”

养肺生津每用沙参、麦冬、玉竹、黄精、天花粉等。沙参味甘淡而性寒,既养阴又清肺;麦冬性寒味甘微苦,除养阴润肺外,尚可泻肺中之伏火,清胃中之热邪,对消渴肺燥兼胃热者尤宜;玉竹、黄精质润,补养肺脾之阴,且补而不腻,对消渴阴伤兼脾虚者尤佳;药理研究表明,麦冬、玉竹、黄精还有一定的降血糖作用。

滋补肾阴常用生地黄、山萸肉、何首乌、枸杞子、玄参等。生地黄性味甘寒,滋阴增液;山萸肉、何首乌补肝肾而涩精气,对下消小便频数而混浊者尤宜;枸杞子滋肾润肺而明目,常用于本病并发视物模糊者。据报道,枸杞子的提取物有明显而持久的降糖作用。玄参苦咸而凉,清金补水,最宜于本病肾虚兼肺燥较盛者。

润燥清热以润肺清胃为主,尤其是清胃泻火实为本病治标之大法。因为胃火偏盛,不但能消杀水谷,形成消谷善饥的中消,且可上刑肺金,使肺津更燥,上消愈盛,又可下传于肾,使肾精愈亏,下消更著。故张景岳云:“火在上中二消者,亦无非胃火上炎使然。”

清胃泻火以白虎加人参汤为宜,该方寒凉不伤胃,清热又生津。方中生石膏清泄肺胃,生津止渴,虽性大寒但味辛甘而无苦燥伤阴之虞。知母虽苦寒,但质滋润,并能清热生津,两药相配实为中消火盛之佳品。药理研究也表明石膏与知母均有降血糖作用,若两药同用,则降糖作用更加明显。肺燥者加入天花粉、芦根等,火旺者还可酌加黄连、黄芩等苦寒之品,但应中病即止,防止苦寒太过,伤阴败胃。

滋养肺肾与清胃泻火是本病的主要治疗大法,临证必须根据阴虚与燥热的轻重主次,或以清胃泻火为先,或以滋养肺肾为主。

补脾土 助化源 气复津还

一般认为,消渴病的病位主要在肺、胃、肾,主要病理变化是阴虚燥热。然而,中焦脾虚在消渴病的发病中也占有重要的地位。脾主运化,为气血津液化生之源,脾胃虚弱,气血津液生化乏源,脾气不能散精上输于肺,肺津无以输布,则口渴多饮;脾虚不能为胃行其津液,燥热内盛,消杀水谷,则消谷善饥;脾虚不能输布水谷精微,水谷精微下流膀胱,则小便频多而味甘;水谷精微濡养肌肉,故形体日趋消瘦。《类证治裁・三消论》曾云:“小水不臭反甜者,此脾气下脱,症最重。”证之临床,本病病程中也常见神疲气短、汗多、大便不实等脾虚之象。因此,健脾益气是本病必不可少的治法之一。

健脾益气以参苓白术散为宜,该方药物性味平和,温而不燥,补而不腻,既能益气健脾,又能升阳生津,常用药物如黄芪、白术、太子参、山药、薏苡仁、扁豆等,尤其是白术、山药为本病常用之良药。白术补气健脾,生津止渴,元代张洁古治消渴病的白术散就以白术为主药;山药味甘,性凉而润,轻补而不骤,微香而不燥,既能补气,又能养阴,对消渴病气阴两虚者尤宜。临床报道,白术、山药有一定的降糖作用。应注意的是,健脾惟在摄气生津,只宜甘淡清养,升阳益气,不可过用苦燥之品。

典型病例 患者,男,58岁。患消渴病3年,三消症状虽不显著,但血糖高达16.65 mmol/L(300 mg/dl),尿糖(++++),西医已用胰岛素治疗,20 U/日。刻诊:口渴欲饮,小溲频多。消谷不著,形瘦体倦,大便溏薄,舌淡胖边有齿印,脉细缓。中焦脾伤,脾精不摄。治拟养脾益气,摄气生津,方选参苓白术散化裁。处方:太子参15g,白术15g,山药15g,炒薏苡仁15g,炒扁豆12g,石斛10g,麦冬10g,天花粉10g,乌梅6g,僵蚕10g,地骨皮12g。

药进30余剂,体倦乏力显著好转,大便转实,停用胰岛素,上方续进,加服消渴丸15粒,3次/日,再进2个月,诸症进一步好转,尿糖降至(+),血糖降为8.88 mmol/L(160 mg/dl),原方略增减,继续巩固治疗。

温肾元 壮少火 蒸腾水气

消渴证以阴虚为多见,但阳虚者也不乏其例,尤其是肾阳不足,命门火衰,不能蒸腾水气,从而引起肺燥渴、多溲诸症。因此,温补脾肾也是本病常用的治法之一。尤其是后期下消为主,小便量多,混浊如膏,伴有腰膝酸软,形寒怕冷,舌淡白,脉沉细等阳虚之象者更为常用。

温补肾阳以金匮肾气丸为代表方,《金匮要略》曾云:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”临床常用药物如熟附子、肉桂、仙茅、仙灵脾、巴戟天、补骨脂等,并加用菟丝子、覆盆子、桑螵蛸、益智仁等温肾固摄,生地、熟地、山萸肉、山药滋补肾阴,阴中求阳。当然,消渴热证十居八九,阳虚者十居一二,并且大多是阴损及阳,单纯阳虚者更为鲜见,但是,病变至此多属晚期之重症,常见于年老阳虚之辈,必须审慎施治,切不可以常法而投以寒凉之味,否则阳尽阴竭,死期至矣。另外,即使以阴虚为主,肾阳虚损不著者,亦要稍佐温肾之品,以壮少火,蒸腾水气。

化瘀滞 通脉道 血活津生

消渴病在其病程中,还常有瘀血的病理改变,因津血同源,互为资生转化,阴虚者血必不足,而燥热又可消烁津液,耗伤阴血,使阴血更加亏虚,而阴血亏虚则脉道不充,致血行不畅,瘀血内停。另外,阴虚津亏可伤及阳气,形成气阴两虚或阴阳两虚,阳气虚弱,鼓动无力,亦可致瘀血内停。瘀阻气滞,则津液难以输布而使消渴更甚。在临床上本病常见到舌下静脉怒张,舌有瘀斑、瘀点,肢体麻木疼痛,妇女月经不调等血瘀征象。治疗时必须采用活血化瘀的方法,常用药物如桃仁、红花、丹参、当归、鬼箭羽、赤芍等。血行津布则燥热可解,瘀化气畅则阴液自生。据报道,鬼箭羽的提取物草酰乙酸钠能刺激胰腺β细胞增生,促进胰岛素的分泌,从而起到降低血糖的作用。

需要指出的是,瘀血只是本病的兼症,是病变过程中的病理产物,因而,不能单纯使用活血化瘀之法,而应该与其他诸法,如养阴、清热、健脾、温肾等结合使用,以求治本。

创验方 降血糖 结合辨病

糖尿病的辨证治疗固然重要,然而,单纯辨证有时收效并不十分理想,特别是对降低血糖、尿糖不够满意,如能结合辨病治疗,选用一些有降糖作用的药物,往往能明显提高疗效。根据古今文献记载,结合自己多年的临床摸索,自拟降糖验方“二地苦青汤”以辨病治疗,药用:地锦草、地骨皮、苦参、青黛、僵蚕、泽泻。

方中地锦草清热解毒,活血通脉;地骨皮味甘寒,能清热生津,善治消渴饮水不止,《本经》谓其能“主五内邪气,热中消渴”;苦参性味苦寒,《本草衍义补遗》言其能“峻补阴气”,《别录》记载能“止渴”。据报道,青黛、泽泻、僵蚕等药物均有一定的降糖作用。汪老曾用该方为主结合辨证加减治疗20例糖尿病患者,结果表明,既能改善临床症状,又能降低血糖、尿糖。

在临床上选用降糖药物也不能离开辨证,而应该在辨证的基础上选用,如地骨皮对上消口渴饮水较盛者为宜,地锦草适用于本病并发痈疽疮疖者。另外,许多用于辨证治疗的药物也有一定的降糖作用,如补气健脾的白术、山药,润燥生津的天花粉,滋补肺肾的枸杞子、生地黄、麦冬、黄精、玉竹等,若注意辨证与辨病结合治疗,则疗效更佳。

变证多随机治灵活变通

糖尿病的并发症很多,诸如冠状动脉硬化、脑血栓形成、肾小球硬化、视网膜病变、白内障、周围神经炎、皮肤化脓感染、尿路感染、肺结核等。

冠心病属祖国医学胸痹范畴,其形成是由于消渴病变肺脾肾虚,痰浊内生,瘀血阻滞,胸阳痹阻所致。治疗宜化痰祛瘀,通阳散结。药如瓜蒌皮、薤白、半夏、丹参、红花、郁金等,同时佐以益气养阴之品,如玉竹、太子参等,不可过用香燥理气通瘀之品。

脑血栓形成、半身不遂者,以补气行瘀为主,补阳还五汤为首选方。

合并肾小球硬化者,每见浮肿、蛋白尿等,多属脾肾亏虚,气不化火,精微下泄所致。治疗应健脾温肾,常用药物如黄芪、白术、茯苓、山药、仙灵脾、仙茅、芡实、金樱子等。

并发视网膜病变、白内障者,主要是由于肾水不足,水不涵木,精血不能上承所致。治疗以杞菊地黄丸、石斛夜光丸等滋养肝肾。

并发周围神经炎,主要是由于阴血亏虚,肢体失养所致。可选用黄芪桂枝五物汤化裁,药如黄芪、当归、白芍、桂枝、莶草、鸡血藤、威灵仙等,养血活血,祛风通络。

并发痈疽疮疖等皮肤化脓感染,应以补气托毒为主,药如黄芪、银花、连翘、蒲公英、赤芍、地锦草等。

并发尿路感染,在清利湿热同时,要重视健脾益肾,培本治疗,可选用知柏地黄丸加减。

合并肺结核者,可用麦门冬汤、地骨皮饮,既能补肺抗痨,又能降糖除消。