252例老年肺结核临床分析
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[关键词]肺结核；老年人
[中图分类号]R52[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2007）04（c）-063-02
近些年来，老年人肺结核发病率呈上升趋势，肺组织结构和功能长期受到不同程度的损害，呼吸系统生理功能减退，免疫功能降低，呼吸系统疾病发病率高，肺结核与其并存者增多。为了正确诊断与治疗，有效防止老年肺结核误诊，现就我院结核科收治的肺结核病人进行分析：
1 对象与方法
1.1 一般资料
本组252例中，男192例，女60例，男女之比为3.2∶1，年龄55-78岁，平均年龄65岁。病程最短2个月，最长24年。其中初治64例，占25.4 %，复治188例，占74. 6%。吸烟164例中，男性160例，占97.6%；女性4例，占2.4%。饮酒152例中男性146例，占96.1%；女性6例，占3. 9%。
1.2 临床表现
咳嗽226例，咳痰206例，咯血64例，气短92例，胸痛102例，发热80例，盗汗126例，消瘦 152例，乏力、食欲下降180例，贫血82例。肺部闻及干湿音156例，呼吸音减低32例。
1.3 X线表现
实验室检查：胸部X线片或CT表现为Ⅲ型肺结核124例，占49.2%；Ⅳ型38例，占30.2%；Ⅴ型46例，占18.3%；Ⅱ型3例，占2.4%。其中V型并Ⅲ型64例，占25.4%；伴空洞50例，占19. 8%；结核球12例，占4.8%；干酪性肺炎30例，占11.9 %。病变局限于一叶肺者98例，占38.9%；两叶肺以上者154例，占61.1%，其中病变位于不典型部位者80例，占34.9%。PPD试验阳性60例，占23.8%；血结核抗体阳性84例，占33.3%；血沉增快138例，占54.8%；痰涂片阳性136例，占54%。
1.4 并发症
并发肺部非特异性细菌感染156例，占61.9%；肺不张76例，占30.2%；自发性气胸64例，占25.4%；支气管扩张50例，占19.8%；肺心病86例，占34.%。合并其他疾病者共226例，占89.7%，其中合并慢性支气管炎104例，占41.3%；肺气肿60例，占23.8%；尘肺40例，占15.9%，肺癌20例，占7.9%。糖尿病38例，占15.1%；冠心病86例，占34.1%；高血压病42例，占16.7%；其他疾病32例，占12.7%。以上各并发症可能同时合并两种或两种以上。
1.5 抗结核化疗药物
异烟肼或力克肺疾，利福平或利福定或利福喷丁，吡嗪酰胺，乙胺丁醇等；部分加用氨基糖甙类药物，如链霉素、丁胺卡那、小诺霉素；氟喹诺酮类，如环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等；免疫调节剂，如转移因子、胸腺肽、唯尔本等。
2 结果
本组初治64例中，治疗3个月病变明显吸收者20例，好转36例，无变化6例，恶化2例；复治188例中，治疗2个月病变明显吸收54例，好转84例，无变化36例，恶化6例，死亡12例。本组起病2月内误诊为其他疾病74例，占29.4%。
3 讨论
老年人因身体虚弱，免疫功能低下，结核中毒症状不明显，痰涂片检查阳性率低，同时多数患者常伴有其他慢性呼吸道疾病，如慢支、肺气肿、肺心病等，临床诊断往往误诊为肺癌、支气管肺炎、支气管扩张，掩盖了肺结核的诊断，导致长期误诊。另一方面，不明原因的咯血，伴咳嗽、乏力、发热，经长期反复多种抗菌药物治疗，症状得不到纠正，这时才进行反复痰涂片检查，虽然明确了诊断，但后期治疗效果不十分理想，应引起临床足够重视[1]。
3.2 并发症
老年肺结核的并发症多，多数合并呼吸系统疾病、心血管系统疾病、糖尿病，并发症多使老年肺结核的误诊率增加，使患者的免疫功能下降，治疗效果差，预后差。
3.3 老年性肺结核的临床表现
由于老年人敏感性低下，变态反应弱，造成症状不典型，有的表现为长期难治性咳嗽，呼吸困难的不断加重，常与慢性支气管炎肺气肿混淆；有的表现为急性肺部感染，可出现高热，呈高毒血症表现，容易误诊。
3.4 X线检查与临床不符
如Ⅲ型结核位于中下肺叶并非少见，位于两上肺尖增殖型病灶很难与融合性矽肺团块鉴别，某些孤立、局限块状阴影从胸片上很难分辨出肿瘤与结核[2]。
3.5 结核性胸膜炎、胸腔积液
对结核性胸膜炎胸腔积液量多，有喘憋症状者，抽胸腔积液缓解症状，每次放水不超过1000 ml，多房性胸腔积液可在B超定位引导下穿刺，对已形成脓胸者插管闭式引流[3]。
3.6 老年肺结核病的治疗
老年肺结核患者因生理老化，各系统功能低下，对药物的吸收、分布、代谢、排泄的能力减低和因并发症多，用药多以及抗结核药物的不良反应等诸多因素影响，不利于化疗实施，因此，老年肺结核的化疗原则除遵循“早期、规律、适量、联用、全程”外，还应注重个体化用药。最近许多研究指出，免疫机制在肺结核的发生、发展过程中起着十分重要的作用。细胞免疫正常者多不容易发生结核病，而细胞免疫低下者则往往容易造成结核病的发生和发展，某些抗结核药如利福平、异烟腆等有降低免疫功能的作用，传统的SHRZE方案对A组菌群有一定的疗效。利福喷丁、力克肺疾、吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、灭活卡介苗多糖核酸(斯其康注射液)同时治疗耐多药结核病疗效较好，因此，吡嗪酰胺在细胞酸性环境中经吡嗪酰胺酶作用转变成吡嗪酸，能起着独特的杀菌作用。氟喹诺酮类药物是当前治疗复杂难治性肺结核不可缺少的药物，且与吡嗪酰胺有协同作用[4]。灭活卡介苗多糖核酸有激活并增强细胞免疫与体液免疫，包括特异性与非特异性免疫作用，使T细胞功能和体液免疫功能恢复正常，增强巨噬细胞的吞噬力，消除结核的感染性、免疫抑制作用，对肺结核痰阴转、病变吸收与促进空洞闭合有显著作用。
3.7 老年肺结核治疗方面需注意
①多数老年肺结核病情较重，病程长，复治患者多，大部分有不同程度的耐药性，故应根据药敏试验选药或选择以前未用过的抗痨药。②老年人因生理变化及药代动力学的关系，其药物代谢缓慢，血药浓度较高，故药物应适当减量；老年人肝、肾、视、听能力低下，需慎用SM、RFP、EMB等[5]。③对老年人要重视免疫增强剂的辅助治疗。④积极治疗并发症，降低死亡率，有时甚至需首先治疗并发症。⑤老年人受精神、心理因素作用非常严重，很多老年人不愿住院或合并老年痴呆、抑郁症、神经官能症、偏执狂状态等精神症状，所以老年肺结核病人在药物治疗的同时必须给予一定的关心、体贴和心理治疗，以便顺利进行全程督导用药。
[参考文献]
[1]孙翠芬.老年肺结核18例误诊分析[J].山东医药，2004,44(25)：72.
[2]彭卫生，王英年，肖成志.新编结核病学[M].北京:中国医药科技出版社，2005.316,318,319.
[3]陈建，李桂莲，田清平，等.结核病误诊1例分析[J].中国实用内科杂志，2000,20(3):182.
[4]赵方峰，罗永艾.特殊情况下结核病的合理用药[J].新医学，2005,36(4):233-235.
[5]屠德华.结核菌试验的应用[J].中国防痨杂志，2001,23(2):124-125.
（收稿日期：2007-03-26）
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