切开复位内固定治疗双踝骨折
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摘要：目的：报告采用切开复位内固定治疗双踝骨折的效果及其评价。
方法：2009年06月至2011年3月，对40例双踝骨折采用切开复位内固定进行治疗。
结果：本组40例均得到随访，随访时间12-24个月，平均17个月。骨折均愈合，愈合时间最短7周，最长18周。疗效评定参照Baird-Jackson标准，其中优24例，良8例，中5例，差3例，优良率80%。
结论：双踝骨折的手术治疗根据骨折类型选择恰当的手术方法和固定方式，可以取得较好疗效。
关键词：双踝骨折切开复位内固定
【中图分类号】R-3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0391-02
踝关节骨折是临床中最为常见的关节内骨折[1]。而双踝骨折是较为严重的踝关节骨折，治疗不当，将导致创伤性关节炎，影响患者的生活质量。自2009年6月-2011年03月，笔者采用手术治疗双踝骨折共40例，取得较好疗效。
1资料与方法
1.1一般资料。本组40例，其中男28例，女12例。年龄18-68岁，平均45.1岁。车祸伤12例，坠落伤5例，走路扭伤23例。单侧38例，双侧2例。单纯踝关节骨折36例，合并其他部位骨折4例。按Lauge-Hansen骨折分型标准[2]：旋后-内收型9例，旋后-外旋型23例，旋前-外展型3例，旋前-外旋型5例。伤后至手术时间1-5天。空心螺钉治疗内踝骨折、钢板内固定治疗外踝骨折32例，张力带钢丝治疗内踝骨折、钢板内固定治疗外踝骨折8例。
1.2手术方法。患者取仰卧位，硬腰联合麻醉。驱血，上止血带。以外踝骨折线为中心，取外侧或外侧偏后入路。注意保护腓浅神经及腓肠神经，显露外踝骨折端，清除断端间瘀血块与软组织，将外踝骨折解剖复位，用解剖钢板固定。直行切口暴露内踝骨折端，注意保护大隐静脉，清除断端间瘀血块与嵌插的软组织，直视下用复位钳或巾钳配合将内踝骨折解剖复位，选择合适长度之上肢空心拉力螺丝钉1-2枚固定。内踝骨折块小，难以用空心钉固定者采用张力带钢丝固定。内外踝固定后常规行腓骨牵拉试验检查下胫腓联合的稳定性。合并下胫腓联合分离者，在踝关节上方4cm处置入三层皮质之下胫腓螺钉，纠正胫腓下端分离。
1.3术后处理。术后采用支具外固定，固定踝关节于背伸90°，防止发生马蹄足畸形。术后第2天行足趾屈伸活动，术后3周行踝关节主动屈伸锻炼，4-6周复查X线片并可扶双拐下地活动，8周后根据X线情况部分或完全负重。
2结果
本组40例均得到随访，随访时间12-24个月，平均17个月。骨折均愈合，愈合时间最短7周，最长18周。疗效评定参照Baird-Jackson标准[3]，从疼痛、关节稳定性、影像学检查结果等来判定。其中优24例，良8例，中5例，差3例，优良率80%。
3讨论
踝关节解剖的特殊性决定了对踝关节骨折的治疗较其他部位要求更高。有学者[4]指出距骨向外移位1mm，胫距关节面接触面积将减少达42%；移位2mm，将减少80%以上。局部关节面承受的压力大大增加，软骨面受损，形成创伤性关节炎，引起关节疼痛。因此现在很多作者认为对于不稳定性踝关节骨折应进行切开复位内固定，以求准确解剖复位，牢固固定。
双踝骨折时我们一般首先复位和固定外踝骨折，因为外踝是维持踝关节稳定性的关键，腓骨精确复位固定后能够有效防止距骨的外移，同时外踝解剖复位后，内踝骨折多能自行复位或很容易复位。术中如发现外踝难以满意复位，应注意是否有下胫腓前韧带卷入腓骨断端或三角韧带卷入踝穴内，将之清理后，复位将非常容易。内踝的切口现在我们多选用直行切口，过去通常选取偏前或偏后的弧形切口，其损伤大隐静脉的可能性都较直行切口为高，同时直行切口我们发现并不影响骨折断端的暴露及空心钉的置入。内踝骨折固定应选上肢空心拉力螺钉，如骨折块过小或较为粉碎，应选用克氏针张力带钢丝固定。对于骨折线近乎垂直于胫距关节面的内踝骨折，我们认为单纯空心螺钉并不是非常适合的固定方式，其加压方向难以与骨折线向垂直，难以有效加压，甚至有时加压后反而会造成骨折的移位。此时应选用胫骨远端内侧锁定板进行固定。
对于下胫腓联合应如何处理临床上争论一直较多，有学者认为踝关节的稳定性依赖于内踝、外踝及下胫腓联合三个结构，如果内外侧结构通过复位内固定获得稳定，则无需固定下胫腓联合[5]。这与笔者的观点一致。当然我们认为术中行腓骨牵拉试验是最有效地判定方法，如果内、外踝骨折复位固定后腓骨远端仍可有超过2mm以上的外移，则需用下胫腓螺钉进行固定。而螺钉置入的位置，我们认为应位于踝关节上方4cm处，此处位于下胫腓韧带以上，如平下胫腓联合水平置入，有骨碎屑进入下胫腓联合，发生下胫腓韧带骨化的可能，影响踝关节的功能，至于应三层还是四层皮质固定，我们认为一般来说三层皮质已经足够。
本组患者的实践证明，切开复位内固定治疗双踝骨折具有复位准确、固定牢靠、疗效满意的优点，但只有术前仔细研究受伤机制，认真选择病例，完善的术前计划、手术过程中的仔细操作及妥善的术后处理，才能真正达到理想的治疗效果。
参考文献
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2004：743
[2]王亦璁，等.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，1991：721-739
[3]Baird RA，Jackson ST. Fractures of the distal part of the tibula with associated disruption of the deltoid ligment： Treatment without repair of the deltoid ligment. J Bone Joint Surg （Am），1987，69：1346-1352
[4]丁永利，宋跃明. 腓骨在踝关节稳定性中的作用[J]. 中国修复重建外科杂志，2002， 16（4）： 245-247
[5]王军强，王满宜.重视胫骨和腓骨骨折的规范治疗[J].中国骨伤，2009，11：803