上下颌骨骨折治疗中颌间牵引的应用
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【摘要】 目的 探讨颌骨骨折治疗后颌间弹性牵引对咬合关系恢复的影响。方法 回顾分析192例上下颌骨骨折患者的临床资料， 根据骨折情况及治疗方法确定是否应用颌间弹性牵引， 分析未应用和应用颌间弹性牵引后咬合关系的恢复情况。结果 本组192例患者中， 颌骨骨折手术配合颌间牵引144例， 咬合关系恢复良好140例， 占97.2%；不良4例， 占2.8%；术后未做颌间牵引48例， 良好28例， 占58.3%；不良20例， 占41.7%。结论 上下颌骨骨折术后， 若配合颌间弹性牵引， 能明显提高正常咬合关系及咀嚼功能的恢复。
【关键词】 颌骨骨折；颌间弹性牵引；咬合关系
【Abstract】 Objective To explore the influence of intermaxillary elastic traction on the recovery of occlusal relationship after the treatment of jaw fracture. Methods The clinical data of 192 cases of upper and lower jaw fracture were retrospectively analyzed. Application of intermaxillary elastic traction was determined by fracture condition and treatment method. The recovery of occlusal relationship was analyzed in the cases with and the other cases without application of intermaxillary elastic traction. Results Among the 192 cases， there were 144 cases underwent jaw fracture operation combined with intermaxillary elastic traction. In these cases， there were 140 cases with good recovery of occlusal relationship （97.2%） and 4 cases with bad recovery （2.8%）. There were 48 cases which did not received intermaxillary elastic traction， among them， there were 28 cases with good recovery （58.3%） and 20 cases with bad recovery （41.7%）. Conclusion Intermaxillary elastic traction in coordination with jaw fracture operation can remarkably improve the recovery of occlusal relationship and masticatory function.
【Key words】 Jaw fracture； Intermaxillary elastic traction； Occlusal relationship
随着现代科技和经济的高速发展， 公路、交通、建筑行业的意外事故逐年增多， 而口腔颌面部作为人体最突出、最暴露的部位， 也是极易受伤害的部位， 本文对本科自2006年以来治疗上下颌骨骨折病例加用颌间弹性牵引的应用进行回顾性分析， 认为颌间弹性牵引对上下咬合关系的恢复至关重要， 建议常规使用。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组上下颌骨骨折患者192例， 其中男174例， 女18例， 最大年龄58岁， 最小10岁， 颌骨及咬合情况见表1， 表2。
1. 2 治疗方法 采用基本的治疗方法有两种：一为医用钢丝牙间固定（正畸钢丝及自制麻花丝）， 常规配合牙周夹板固定；二为小钢板内固定术[1]。颌间弹性牵引可视情况， 用正畸橡皮圈1/4或3/16规格， 放置橡皮圈一般呈三角形， 先从前到后， 两侧对称放置， 且近远中、上下放置时要交叉。橡皮圈放置多少即力量大小， 不仅要达到骨折复位而且还要达到上下颌骨固位制动的目的（以患者用力不能张口为度）。一般颌间弹性牵引4周左右。
2 结果
在本组病例中， 除少部分线性骨折无移位或移位不大的病例， 单颌钢丝固定无需颌间弹性牵引外， 对骨折移位较大或多发的复杂骨折， 无论是钢丝固定、牙周夹板固定或钛钢板内固定术， 常规加用颌间弹性牵引， 其咬合关系均恢复良好， 甚至有的手术后还为侧向跨颌的严重咬合关系不良的病例， 按上述方法， 放上正畸橡皮圈后， 即恢复到正常咬合关系位， 其比较见表3。
表1 192例患者颌骨骨折情况（n， %）
部位 例数 所占比例
单侧下颌骨骨折 68 35.4
双侧下颌骨骨折 96 50.0
上颌骨骨折 16 8.3
上下颌骨骨折 12 6.3
表2 192例患者颌骨骨折后咬合关系情况（n， %）
分类 例数 所占比例
良好 24 12.5
不良 109 56.8
跨颌 3 1.6
开颌 56 29.2
3 讨论
3. 1 对下颌骨单纯线性骨折无明显移位， 牙齿齐全， 单颌钢丝结扎固定仍为首选治疗方法， 不需做颌间弹性牵引；对骨折后颌骨移位较大或多发性骨折， 虽然理论上都是按解剖复位固定， 但实际上由于骨折复杂情况、两端固定情况、口周肌肉的牵拉拉力[2]， 包括医生的技术水平等因素都可能影响骨折复位而引起咬合关系的不同程度改变。有些病例因多发性损伤， 合并其他部位重要器官脏器损伤， 根本无法即刻行骨折复位手术而导致陈旧性骨折[3]， 不可能解剖复位。而根据口腔正畸原理和方法[4]， 引用轻柔持续的弹性牵引， 在垂直向、前后向、左右向形成三维合力使移位的颌骨通过垂直牵引、Ⅱ类牵引、Ⅲ类牵引（不同的错位放置橡皮圈的方向和力量不同）来调节颌骨的位置， 达到骨折复位、咬合恢复的目的， 从治疗的病例中可以看出， 做颌间弹性牵引功能复位都良好， 未做弹性牵引的病例， 有相当比例患者咬合关系、功能恢复不良。
3. 2 颌间弹性牵引有些能达到手术和手法复位不能达到的复位效果[5]。颌间弹性牵引的力量是三维的、轻柔的、持续的， 根据错位的位置而调整放置橡皮圈的方向和力量的大小， 向正常位置的方向牵引。如遇到外伤后致下颌骨整体侧向移位（表中称之谓跨颌）的病例， 手术后未能复位， 手法强行也难复位的病例， 应用颌间弹性牵引后， 咬合关系即恢复正常。
3. 3 有些不适宜手术的病例， 如髁状突骨折， 因手术创伤大， 而又有损伤面神经的风险， 同时还有术后瘢痕形成， 而引起张口受限的可能， 临床上一般不宜手术内固定， 用颌间弹性牵引复位固定， 恢复咬合关系， 既经济又便捷。
3. 4 现代小型钛板坚固内固定术治疗上下颌骨骨折， 尤其粉碎性多发性骨折效果相当肯定， 但并不能使咬合关系都恢复很好[6]， 颌间弹性牵引既能使颞颌关节制动， 又有利于骨折的愈合和咬合关系的恢复， 同时还能使关节在小范围内做适度的张闭口运动， 进行关节的功能锻炼， 若牵引时间限制在4周左右， 而不至于引起颌骨的骨质疏松和关节的退行性变， 不会引起张口受限。同时还能弥补在治疗中的技术缺陷， 如各种原因引起的钢板固位不好， 骨折对位不好， 通过弹性牵引， 都可达到良好的咬合关系位， 问题都可迎刃而解。
3. 5 虽然颌骨骨折应用弹性牵引优点较多， 但它还是有一定的应用适应证及一定的缺陷。首先， 对无牙颌患者是无法应用的；同时， 对上颌骨骨折必须在上颌坚定内固定或加颅颌固定的情况下进行， 否则颌间弹性牵引可导致上颌骨骨折固定的移位， 而达不到上下颌咬合关系恢复的目的， 同时颌间弹性牵引还能影响患者正常进食， 只能从口角经过磨牙后吸食流质饮食， 进而引起营养缺乏问题；此外口腔卫生不宜清洁。对这些问题， 作者从患者远期治疗效果及以后长期生活质量考虑， 还是非常值得注意的， 不过， 要注意减少这种不良情况的发生。首先要嘱患者进食高营养的流质饮食， 进食后注意多饮水， 多用生理盐水棉棒擦拭口腔， 同时进一步探索更先进的的方法， 以使治疗更科学、合理、完善。
参考文献
[1] 邱蔚六.口腔颌面外科学.第6版.北京：人民卫生出版社， 2008：193-208.
[2] Mortellaro C， Rimondini L， Farronnato G， et al. Temporoman-dibular disorders due to improper surgical treatment of mandibular fracture： clinical report. J Craniofac Surg， 2006， 17（2）：373-382.
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[4] 傅民魁.口腔正畸学.第5版.北京：人民卫生出版社， 2008： 95-108.
[5] 刘春华， 孟凡文.正畸技术结合颌间牵引治疗复杂颌骨骨折.实用口腔医学杂志， 2003， 19（2）：179.
[6] 闫旭， 彭滟， 高宇.颌骨骨折内固定术后咬合关系不良的原因浅析及防治初探.实用口腔医学杂志， 2010， 26（4）：549.
[收稿日期：2014-07-14]