老年性结石嵌顿性胆囊炎腹腔镜手术的临床体会
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摘 要 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗老年人胆囊颈管结石并胆囊炎的临床疗效和手术方法。方法：对64例胆囊颈管结石并胆囊炎行LC的临床疗效和手术方法进行回顾性分析。结果：对64例胆囊颈管结石并胆囊炎成功施行LC 62例,成功率97%，中转开腹2例。取得了良好的临床效果。结论：老年人胆囊颈管结石并胆囊炎施行LC时只要处理恰当是安全可行的。
关键词 腹腔镜 老年人 急性胆囊炎
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.049
胆囊切除术自1987年法国开展第一例腹腔镜胆囊切除术(LC)以来，随着腹腔镜技术的飞速发展，急性胆囊炎从原来的LC相对禁忌证，到目前被大多数医学中心放宽为适应证，急性发作的胆囊炎、炎性充血水肿明显且炎性粘连较严重，给手术操作带来一定难度，尤其对于老年人，体质差，往往合并有其他疾病，将使手术风险明显增加。本文回顾性分析我院收治的高龄急性胆囊炎患者(年龄≥60岁)64例实施LC治疗的临床资料，以探讨高龄急性胆囊炎早期实施LC的安全性和可行性。
资料与方法
2006年12月～2010年6月我科行老年急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除64例，顺利完成LC手术62例，中转开腹2例。其中男12例，女52例。年龄60～86岁，其中60～69岁40例(62%)，70～79岁21例(33%)，80～86岁3例(4%)。发病至就诊时间为36～144小时，平均56小时。均有不同程度的右上腹疼痛，右上腹肌紧张，有明显压痛，Murphy征阳性。
方法：气管插管全身麻醉，头高脚低左侧卧位，常规四孔法行LC。建立气腹，腹内压维持在12～15mmHg，置入腹腔镜器械，腹腔镜观察胆囊周围及Calot三角粘连程度、胆囊结石嵌顿部位。如果炎症较清，“三管一壶腹”(肝总管、胆总管、胆囊管和胆囊壶腹)的解剖关系清楚可顺行切除胆囊。如果Calot三角粘连严重则逆行切除，不可强行分离造成不必要的损伤。
讨 论
老年急性胆囊炎大多为结石性梗阻性胆囊炎，胆囊肿大，易发生胆囊坏疽穿孔，易出现高度腹胀及感染性休克，病情凶险，老年病人重要脏器代偿能力差，免疫功能低下，保守治疗效果差。老年人急性胆囊炎保守治疗病死率高，一旦确诊应争取早期手术。毛静熙等［1］认为，急性胆囊炎影响手术的唯一因素是发病时间。程章林等［2］认为腹腔镜胆囊切除的手术时机最好在发病72小时。虽然患者急症入院，但术前应力争对重要脏器功能有比较全面的评价,对伴发疾病的处理是手术成功的重要环节。合并高血压者，入院后每天监测血压，血压在140/90mmHg以下者继续服用以前的药物；血压160/10mmHg以上患者，请心内科会诊，调整用药，使术前血压稳定在(150～160)/(90～100)mmHg后即可手术。术前2～3天睡前加用安定5mg保证睡眠。糖尿病患者血糖可保持在比正常值轻度增高的水平，术中以及术后检测血糖，并根据其结果应用胰岛素降糖；合并呼吸系统疾病者术前行肺功能检查，吸烟者术前禁烟，行深呼吸增强通气功能。对轻、中度阻塞性肺功能障碍者术前合予抗感染、祛痰、止咳及支气管扩张剂等治疗，保持呼吸道通畅。术后常规给予心电监护,手术成功并不等于病人脱险,忽略对老年病人伴发疾病的治疗,可能会导致严重后果。
手术技巧：①尽量缩短手术时间，操作轻柔，加强心电监护，建立气腹应低流量，持续气腹压力不宜太高，应控制在10～12mmHg，穿刺时注重防止皮下气肿，手术后注重排尽腹腔内CO2气体，同时麻醉不宜过深，以保证手术完成时，患者能迅速清醒［3］。②松解粘连：急性炎症期胆囊往往肿大、充血、水肿，与四周粘连、解剖不清。分离粘连时应采用先分离胆囊四周的粘连和电切分离的方法，逐渐将粘连分离到胆囊壶腹与胆囊管的交界部位，确认壶腹部，解剖出胆囊管，再追踪胆囊管的远端走行，但不要过多地向胆总管方向游离，以免损伤胆总管。
围术期的处理：由于高龄老年患者年老体弱、常合并有其他系统的慢性疾病，增加了LC手术的风险性。因此，在术前应及时明确其并发的慢性疾病种类、严重程度，充分评估手术和麻醉的风险。手术结束后回病房，应密切监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等，合并冠心病术后应连续静脉硝酸甘油以预防心绞痛、心肌梗死及致命性心律失常的发生。加强抗炎和支持治疗，鼓励早期离床活动，早期进食，有助于高龄患者的康复。
参考文献
1 钱晶.急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除的可行性及相关处理［J］.南京医科大学学,2007,27:97-98.
2 程章林,党铁成.急性炎症期腹腔镜胆囊切除术48例分析［J］.新乡医学院学,2006,23:68-69.
3 朱自卫.老年人腹腔镜胆囊切除围手术期处理［J］.中国内镜杂志,2003,9:39-40.