19例十二指肠损伤诊断及治疗体会
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【摘要】目的：探讨十二指肠损伤的早期诊断及选择合理的治疗方法。方法：对本院1996～2006年手术治疗的19例十二指肠损伤病人的临床资料进行回顾分析。结果：术后十二指肠瘘2例，胰瘘1例，肺部感染4例，MODS 2例。治愈16例，死亡3例。结论：早期诊断及合理的术式是治疗十二指肠损伤的关键，应用“三管减压法”可以有效预防肠瘘的发生。
【关键词】十二指肠；损伤；诊断；治疗
文章编号：1009-5519（2007）12-1815-02 中图分类号：R6 文献标识码：B
分析19例十二指肠损伤的临床资料，体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组19例，男15例，女4例，年龄17～ 68岁，伤后入院时间＞12小时4例，＜12小时15例。损伤原因及部位：开放性损伤3例，闭合性损伤15例，手术损伤1例，十二指肠球部损伤3例，降部损伤10例，水平部损伤5例，升部损伤1例。合并伤情况：肋骨骨折3例，四肢骨折2例，脑挫裂伤3例，肝破裂4例，脾破裂3例，胰腺挫裂伤7例，小肠破裂2例。临床表现及检查结果：腹膜炎体征13例，占68.4%，腹部穿刺阳性11例，占57.8%，2例X线检查有阳性发现。
1.2 手术方式：本组病例均行手术治疗，十二指肠破裂处单纯修补加腹腔引流4例，十二指肠破裂修补加胃造瘘、胆囊造瘘、空肠造瘘12例；十二指肠空肠Roux-en-Y吻合1例；十二指肠单纯修补及经十二指肠破口造瘘术2例。
2 结果
本组19例，14例无并发症，痊愈出院，1例十二指肠瘘经通畅引流，静脉营养支持，痊愈出院。1例出现胰漏经通畅引流治愈，1例并发十二指肠瘘，出现腹腔脓肿，感染性休克，经治疗无效死亡，另外2例因合并伤较重，抢救无效死于MODS。
3 讨论
3.1 十二指肠损伤的早期诊断：十二指肠损伤主要由穿透性损伤、闭合性损伤及手术损伤等原因引起，这种损伤具备以下特点：（1）直接的穿透性损伤：临床上较少见，由于其大部分位于腹腔深部，故一般都伴有其它脏器损伤，因此在剖腹探查时大都易于诊断。（2）闭合性损伤：十二指肠大部分位于腹膜后，由其特殊的解剖特点，其上端为幽门，下端为十二指肠空肠曲，其形成一相对封闭的管腔，当暴力挤压时肠腔内压力突然升高，可造成其破裂。因为大部分十二指肠位于腹膜后，故闭合性十二指肠损伤往往不易发现，有时甚至剖腹探查时也很难辨认，从而造成严重的后果。（3）医源性损伤：在胆管手术，炎症水肿重以及上腹部粘连较重的手术时，解剖关系模糊，如尚未解剖清楚时，盲目钳夹极易造成十二指肠侧壁损伤，本组中1例术中损伤即是二次胆管手术患者，因十二指肠与胆总管粘连紧密，分离时误伤，术中及时发现予以修补，术后恢复顺利。我们认为以下临床表现有助于腹膜后十二指肠破裂的诊断：（1）有明确的外伤史。尤其是右季肋或右上腹直接损伤者，应高度怀疑。（2）右上腹疼痛向右腰部或右侧会、及右肩部放射。（3）右上腹、右腰部压痛明显，右肾区有异常的浮肿、疼痛等现象。（4）有时呕吐血性液体。（5）腹穿抽出含有胆汁样液体，腹穿液淀粉酶明显增高。（6）直肠指诊骶前可触及捻发感。（7）X线显示腰大肌右肾周围模糊。（8）CT：腹膜后及右肾前间隙有气泡影。手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后有血肿、组织被胆汁染黄或在横结肠系膜根部有捻发音，应高度怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能[1]，此时应仔细的探查十二指肠，对十二指肠壁血肿要剖开浆膜排除血肿。
3.2 十二指肠损伤的治疗：对于十二指肠小的裂伤，特别是球部的裂伤，行清创及单纯修补加腹腔引流，创口表面涂Z-T胶，大网膜覆盖固定，本组4例无并发症，痊愈出院。2例因发现十二指肠破裂时间较长，1例为39小时，1例为50小时，经简单修补后，破裂口周围水肿较重，直接以破口作造瘘术，术后3周拔除造瘘管，3日后造瘘口闭合，痊愈出院。对十二指肠裂伤较大、多器官损伤的病人，全身状况差，缝合后感到不确切，有可能出现肠瘘的病人，我们采取“三管减压法”。即行胃造瘘，将胃管置入十二指肠的降部，空肠上段造瘘插2根导管，一根导管逆行插入十二指肠内减压，另一根导管插入空肠远端行术后肠内营养、行胆总管切开，置T管引流胆汁。我们认为“三管减压法”对十二指肠减压效果好，可以有效地减少术后肠瘘的发生，另外肠功能恢复以后可经肠造瘘管行肠内营养，可以大大减少病人的住院费用，也可将引流出的胃液、胆汁、十二指肠液经空肠造瘘管回转，以维持病人水电解质平衡。对于十二指肠破裂口缺损较大的病人可以利用空肠袢行Roux-en-Y式吻合，本组中1例行此术式，术后病人恢复顺利，痊愈出院。
参考文献：
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M]. 第六版.北京：人民卫生出版社，2005.429.
收稿日期：2006-03-13