慢性疾病的康复治疗(11)谈谈康复医学中的心理治疗(三)
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四、临床神经心理康复
临床神经心理学是研究大脑损伤所引起的高级神经功能紊乱，主要涉及获得的障碍，包括言语障碍、运用认知障碍(技能的障碍)、半球间分离引起的障碍(左半球与右半球的功能分离)；由额叶病变引起的适应障碍(选择及预见的障碍)；记忆等。认知康复训练对增强患者的定向能力、视觉空间分辨力、掌握特定的技巧与技术、发挥代偿性、加强分析处理问题能力、促进功能活动有明显的作用。
神经心理治疗分为两个基本水平的治疗。
（一）改善特殊认知缺陷的治疗
该治疗是把继发于脑损伤后特殊认知缺陷作为治疗目标(如记忆缺损、半侧空间忽略等)。分为矫正策略和补偿策略。
1. 矫正策略认知矫正策略是以丧失能力的恢复或丧失能力通过结合未受损或残余功能重组丧失的功能，主要是寻找恢复人的能力，鼓励患者更加有效地使用他们残存的认知功能，通过认知的代偿机制建立认知活动的新模式，仍可获得功能的进步。
记忆领域这方面的技术发展很快。包括意象法（即通过相关的特定图像记忆信息的方法)在内的记忆策略已被应用。PQRST就是其中之一。这项技术要求患者先预习信息，关于此信息对自己提出问题，再读信息，陈述信息，检查结果。这实际上是重复策略的扩大，目的是希望信息编码被加深。PQRST法比单纯死记硬背方法要好得多。其他的技术如语义细加工、联想法、视意象、首词或关键词记忆法、编故事等方法均可强化学习水平，提高记忆能力。这些方法彼此存在联系，对同一个患者可以同时应用不同的方法来练习。
2. 补偿策略补偿策略涉及一套动作整合后的表现。它利用了功能重组或功能替代的方法。
(1)功能重组。涉及增加或改变功能输入、储存或输出，如使用路标、在房门上贴标签、把容易遗忘的物品放在显眼位置或必经之地，让患者避免使用受损的认知功能，利用其未受损的能力换一种方式来完成活动，目的是让患者能够以不正常的方式来进行正常的活动。
(2)功能替代。涉及代替残损功能的全部新技巧的训练。教会患者使用外部辅助工具，通过外在的代偿机制以建立功能活动的新模式，从而获得功能的改善。例如，失去阅读能力的脑损伤患者，可以通过听“有声书本”来享受读书的乐趣，严重记忆障碍的患者可以通过外部记忆辅助工具，如日志、列表、闹钟、定时器、录音磁带、手机、微型多功能电子提示物等来帮助记得或提醒他们的日常安排。因为患者仍需要动用残余记忆来记忆他们让外部记忆记住的问题，所以这种方法不能总是见效。此外，有一种无线电控制的商业系统可以运用，它有中心交换台，可将信息转换到无线电呼唤机屏幕上提醒患者。
（二）功能整体方法
脑损伤患者的功能整体康复方法采用强调意识、情感上承认残留缺陷、补偿或矫正认知残损的系统治疗。一般在急性期后采用这种方法，要求家庭完全参与。这些计划都强调逐渐、整体地再进入一个脱离环境的目标，如职业安置。治疗的时间有时是固定的，即所有患者在同一时间进入和离开。或是通过对治疗安排时间逐个确定患者进入和离开。这些计划提供每日1次，每周4～5天的工作框架。根据计划及患者的情况，治疗的平均时间为3～6个月。给脑损伤的患者提供功能整体性神经心理康复时，患者在社会心理、独立生活、雇用状况、减少卫生保健的利用及费用、节省费用方面均可获得显著性效果。
五、康复心理治疗常用方法
心理治疗的形式有个别心理治疗／集体心理治疗，认知改变／行为改变治疗，直接治疗／非直接治疗，短程治疗／长程治疗等。
(一)支持性心理治疗
通过治疗者对患者的指导、劝解、鼓励、安慰和疏导的方法来支持和协助患者处理问题。适应所面对的现实环境，渡过心理危机，称为支持性心理治疗。当残疾发生后，患者处于焦虑、易怒、恐惧、郁闷和悲观之中，治疗者给予保证，对改善患者情绪和康复是十分有益的。治疗者应倾听患者陈述，协助分析患者发病及症状迁延的主客观因素，应把患者康复的结局实事求是地告诉患者，并告诉患者从哪些方面努力才能实现其愿望。要调动患者的主观能动性，鼓励患者通过自己的努力改善功能。有时患者会对治疗者产生依赖，这将影响患者的康复。
(二)行为疗法和操作条件技术
行为疗法是基于实验心理学的研究成果，帮助患者消除或建立某种行为，从而达到治疗的目的。理论基础是行为主义理论中的学习学说、巴甫洛夫的经典条件反射学说及斯金纳的操作条件反射学说。
1. 行为主义理论认为人的心理病态和各种躯体症状都是一种适应不良的或异常的行为，是在以往的生活经历中通过“学习”过程而固定下来的，同样可以通过“学习”来消除或纠正。常用的治疗技术有系统脱敏疗法、冲击疗法、预防法、厌恶疗法、阳性疗法、消极疗法、自我控制法、模仿法、认知行为疗法等。
2. 操作性条件技术是根据斯金纳的操作条件反射原理用奖励―强化法和处罚―消除法，可广泛应用以矫正残疾儿童的不良行为及矫正脑损伤和其他一些残疾人的一些偏属行为和不适应行为。
（续完）