不同血液净化方式对伴急性肾衰的多器官功能障碍疗效的研究

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[摘要] 目的:观察血液灌流(HP)联合持续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗伴急性肾功能衰竭(ARF)的多器官功能障碍综合征(MODS)患者的临床疗效,并探讨其机制。方法：将40例伴ARF的MODS患者随机分为两组,一组单纯以CVVH治疗,另一组以HP+CVVH治疗,比较两组治疗前后APACHEⅡ评分改善、尿素氮、肌酐和TNF-α及IL-6变化情况。结果：两组治疗后,患者临床状况改善；APACHE Ⅱ评分均下降,联合治疗组下降更明显；尿素氮和肌酐均下降,两组之间无差别；血清TNF-α及IL-6均降低,但联合治疗组明显优于单纯治疗组(P

［关键词］ 持续血液净化； 血液灌流; 急性肾功能衰竭； 多器官功能障碍综合征

［中图分类号］ R459.5; R692.5 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1671-7256(2011)02-0178-03

doi:10.3969/j.issn.1671-7256.2011．02.017

Observation on different blood purification modes for multiple organ

dysfunction syndrome patients associated with acute renal failure

LAO Zhi-gang, XIONG Xiao-ling, WU Hao, WANG Su-ning,

DAI Liang-cheng, RU Huang-yao

(ICU, the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University, Guangzhou 510080, China)

［Abstract］ Objective: To investigate the efficacy of hemoperfusion(HP) with continuous blood purification(CBP) on patients suffered from multiple organs failure with acute renal failure and its mechanism. Methods: 40 patients were divided into two groups randomly, one group received continuous blood purification treatment only, and the other group was received HP with CBP treatment. Comparison of the change of APACHEⅡscore and the level of BUN, Cr, TNF-α and IL-6 before and after treatment was made. Results: After treatment, the clinical symptoms of patients in both two groups were improved, the APACHEⅡscore reduced, as well as the level of BUN and Cr. But there was no significant difference of BUN and Cr in two groups. Furthermore, the levels of TNF-α and IL-6 also declined. The efficacy in the combination treatment group was better than the CBP group(P

［Key words］ continuous blood purification; hemoperfusion; acute renal failure; multiple organ dysfunction syndrome

多器官功能障碍综合征(MODS)是指机体受到严重创伤、休克、烧伤或感染后,同时或序贯出现2个或2个以上系统器官的功能不全或衰竭的临床综合征。近年来,持续性血液净化(CBP)已经成为治疗MODS的重要手段之一,并且能显著改善危重患者的疗效和预后［1］。然而CBP的治疗模式、剂量和时机等仍存在一定争议。我们尝试探讨血液灌流(HP)联合持续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)技术对合并急性肾功能衰竭(ARF)的MODS病人的疗效,以寻求更好的血液净化方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院于2008年3月至2010年8月收治的伴ARF的MODS患者40例。ARF、MODS的诊断参考文献［2-3］和临床症状表现。除肾以外的衰竭器官以肺、胃肠道、心、肝及脑为主,平均衰竭脏器数目为3个。起因为脓毒血症者21例,休克者12例,大手术及创伤者7例。20例行单纯CVVH治疗(Ⅰ组),其中男15例,女5例,年龄31～69岁,平均(55.28±14.94)岁。20例行HP+CVVH治疗(Ⅱ组),其中男13例,女7例,年龄30～71岁,平均(52.45±12.43)岁。

1.2 治疗方法

两组常规治疗相同。经颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉置入ABLE 11.5Fr-16 cm双腔血透导管作为血管通路。Ⅰ组患者采用德国AQUARIUS床旁血液净化系统,德国BRAUN血液净化滤器,单用CVVH治疗,血流量200～250 ml•min-1,碳酸氢盐置换液流量3 000 ml•h-1,前、后稀释比例2 ∶1,超滤速度根据患者液体平衡决定,进行体外肝素化,治疗时间12～24 h。Ⅱ组患者采用相同净化系统及滤器,而血液灌流器型号为HA330,先行血液灌流,血流量150～200 ml•min-1,待灌流器饱和(2.5～3 h)后,撤除灌流器,改CVVH治疗,方法与Ⅰ组相同。

1.3 观察指标

统计所有患者治疗前后APACHE Ⅱ评分,检测治疗前后血清肌酐、尿素氮、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)的变化。炎症细胞因子的检测采用ELISA法。

1.4 统计学处理

所有计量资料以±s表示。采用SPSS 13.0统计学软件处理数据。两组均数间比较先经方差齐性检验,方差齐用两样本t检验,方差不齐用t′检验；治疗前后用配对t检验。P

2 结 果

2.1 两组APACHE Ⅱ评分比较

见表1。两组患者治疗前后APACHE Ⅱ评分均有下降趋势,治疗1周后两组患者评分均显著低于治疗前(P

3 讨 论

MODS是全身炎症反应综合征(SIRS)进行性加重的严重结果,机体炎症反应失控导致的免疫紊乱是MODS发生的根本原因。当机体受到严重打击后,细菌/毒素或组织损伤将刺激炎症细胞产生大量炎症介质,它们可以进一步刺激和激活巨噬细胞、粒细胞、淋巴细胞及内皮细胞释放更大量的炎性介质,诱发失控的炎症反应,形成瀑布效应。在炎症反应中,TNF-α、白细胞介素-1(IL-1)、IL-6和白细胞介素-8(IL-8)是目前被公认能较好地反映SIRS的细胞因子［3-4］。TNF-α水平在严重MODS时与预后相关联［5］,IL-6、IL-8具有强烈的中性粒细胞趋化作用和激活作用,引起组织细胞的损伤,炎症的程度也与其局部浓度有关［6］。

CBP是近20年来新发展的一项血液净化技术,其应用范围已从肾脏疾病扩大至脓毒血症、MODS、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性出血性胰腺炎、挤压综合征、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭等多科危重疾病和中毒的救治。它是近年重症医学领域的重要进展之一,成为ICU危重病救治中的重要支持和治疗手段。MODS患者常常合并感染、水钠潴留、电解质及酸碱平衡紊乱、血流动力学不稳定和氮质血症等。CBP有助于血流动力学稳定,能较快纠正电解质和酸碱失衡,及时调整容量状态,保证营养供给。其还可以通过吸附、对流、弥散等方式非选择性地清除促炎介质、内毒素和细胞因子。然而,CBP作为一种外源性清除方式,对炎症介质、内毒素、细胞因子的清除受自身理化因素及血滤器(膜的表面积、跨膜压、膜的吸附能力等)等多因素影响。由于不同血液净化方式的清除特点迥异,它们的联合应用可能成为治疗的趋势。因此，我们尝试探讨HP联合CVVH治疗对合并ARF的MODS患者的疗效,寻求优化的血液净化模式。

本研究中使用的HA330树脂灌流器是中性大孔树脂,具有吸附容量大(吸附比表面积为1.056 m2•g-1)、吸附速率快、组织相容性高等特点,主要吸附中大分子物质,尤其是与蛋白结合紧密的物质［7］。另外HA330型血液灌流器主要针对相对分子质量5 000至数万物质,加之其巨大的吸附容积,许多细胞因子、炎性介质正好在有效清除范围之列,可以弥补CBP的不足。本研究结果显示，与治疗前相比,单纯CVVH组和HP+CVVH组治疗后均可以降低APACHE Ⅱ评分和尿素氮、肌酐以及炎症细胞因子TNF-α和IL-6,对于炎症细胞因子的清除效果,HP+CVVH治疗要优于单纯CVVH治疗。综上所述,笔者认为,HP+CVVH较常规CVVH改善伴ARF的MODS患者病情更有效,是一种较好的治疗选择。

［参考文献］

［1］ VINSONNEAU C, CAMUS C, COMBES A, et al. Continuous venovenous hae-modiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure inpatientswith multiple organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial［J］. Lancet, 2006,368(3):379-385．

［2］ AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS/SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE CONSENSUS CONFERENCE. Definitions for sepsis and multiple organ failure［J］. Crit Care Med,1992,20：864-874．

［3］ BURDON D, TIEDJE T, PFEFFER K, et al. The role of tumor necrosis factor in development of multip le organ failure in a murine model［J］. Crit CareMed, 2000,28(6):1962-1967．

［4］ PANICHI V, MAGGIORE U, TACCOLA D, et al. Interleukin-6 is a stronger predictor of total and cardiovascular mortality than C-reactive protein in dialytic patients［J］. Nephrol Dial Transplant, 2004,19(5):1154-1160．

［5］ LONNEMANN G, BECHSTEIN M, LINNENWEBER S, et al. Tumor necrosis factor-alpha during continuous high-flux hemodialysis in sepsis with acute renal failure［J］. Kidney Int Suppl, 1999,11(72):S84．

［6］ 许长琼,杨径.感染性休克患者血清细胞因子表达及其意义［J］.中国感染控制杂志,2005,4(1):18-20．

［7］ 王秀玲,刘健,桑小红,等.HA型大孔树脂血液灌流器治疗慢性肾功能衰竭的临床观察［J］.中华肾脏病杂志,2000,16(2):97．

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