医改背景下赤峰公立医院运营情况分析
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摘 要：文章以内蒙古赤峰地区4家城市医院、14家县级医院作为研究对象，通过比较分析和深入探讨，以这些医院2001年到2010年的经济运行数据和主要业务指标为基础，根据医疗卫生改革政策实施以来公立医院收入结构、工作量、经济运行状态变化的客观情况，运用比较分析、趋势分析、因素分析等方法，剖析和探讨导致这些情况发生的原因，并提出对策和建议。研究发现，随着医疗卫生体制改革的逐步深入，医院的经济运行情况良好，对公立医院产生的影响总的来说是积极的。
关键词：医疗卫生体制改革 公立医院 经济运行
中图分类号：F234 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2012）02-173-04
一、研究意义
基于公立医院在提供医疗服务中的特殊地位，本文试图以内蒙古赤峰地区的所有城市医院和县级医院为研究对象，以各级医院的经济运行数据为基础，分析评价随着医疗卫生体制改革的不断深化，赤峰地区公立医院医药费用控制的客观效果和公立医院经营情况变化的客观实际，并深入探讨和剖析导致这些情况发生的原因和根源，以进一步完善公立医院的经济运行与补偿机制，切实降低医药费用，提高居民健康水平。
二、研究内容
主要分析2001年至2010年来，赤峰地区城市和县级医院的工作量和工作效率变化，业务收入及构成情况变化，业务收支结余及构成情况变化，负债规模、偿债能力的变化、固定资产总值的变化，投入的固定资产带来收益的变化及国有资产保值增值的变化等。通过对其变化趋势的研究，分析医疗卫生体制改革对医院的运营情况产生的影响。
1.医院的工作量和工作效率的变化。医院门急诊人次、医院住院入院人数、医院病床使用情况、职工人均负担诊疗人次、人均服务住院床日数是衡量医院医疗服务工作效能的重要指标。前两者主要体现数量的变化，后者则展示效率的变化。
（1）医院工作量变化情况。主要包括:门、急诊人次，入、出院病人数。工作量和工作效率指标值见表1。
城市医院和县级医院的年门急诊人次、入院病人数除2003年受SARS的影响，略有降低外，其他年份均在增长，城市医院2010年较2001年门诊人次增加549390人，县级医院增加809003人；出院病人城市医院增加24767人，县级医院增加68612人，各级医院工作量都在增加，且增加显著（见图1、图2）。
分析：2010年较2001年有了较大幅度的增长，其主要原因是由于城镇职工医疗保险支付标准的提高、农村合作医疗和城镇居民医疗保险范围的扩大，促使医保和新农合的参保人员及时就医的积极性提高，医院的门诊和住院人数增加，医院的工作量逐年增加。
（2）工作效率变化情况。反映医院工作效率的指标包括:每职工服务门诊人次、每职工服务出院病人数、每职工服务住院床日数、病床使用率等。城市医院职工人均负担诊疗人次由2001年的288人次到2010年的485人次，年增加197人次，增幅68.41%；县级医院由197人次到2010年的321人次，年增加124人次，增幅62.95%。门诊工作效率显著增加（见图3）。
2001年城市医院每职工服务住院床日251天，县级医院146天，2010年城市医院338天，县级医院240天，分别增加87天和94天。住院工作效率显著增加（见图4）。
病床使用率是实际占用总床日数与实际开放总床日数之比，代表病床的使用效率。2001年城市医院的病床使用率是75.99％，县级医院是61.71％；两级医院的使用率不断提高（2003年的SARS除外），城市医院2007年、2008年和2009年病床使用率都超过了100%，病床使用率指标并不是越高越好，三级医院的参考值是85％~93％，城市医院和县级医院的病床周转率逐年增长，病床的利用程度高，但城市医院109.56％的使用率说明医院超负荷运转，加床现象严重，存在着医疗安全隐患。
综上所述，2001年至2010年医院的工作量和工作效率均有大幅上升，根据专家访谈，其中的原因有很多，随着城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗的发展，医院的就诊病人增加，同时，随着人们健康意识的提高，体检人次增加，也在一定程度上导致医疗服务需求的增长。上述指标的变化说明，每职工服务门诊病人数和每职工服务住院床日数均逐年上升。赤峰地区卫生资源总量持续增加，增加的资源并没有浪费，各级医院服务效率明显改善。
2.医院收入的变化。
（1）医院收入。医院收入是指医院在开展业务活动过程中取得的业务收入和从事其他活动依法取得的非偿还性资金以及从财政和主管部门取得的补助经费（医院各年收入见表2）。
分析：城市医院总收入2002年较2001年增长3.24%，2003年收入下降近5个百分点，2004年增长率达到24.85%，之后持续增长，平均增长率40.26%。县级医院收入逐年递增，平均增长率43.29%，大于城市医院的增长幅度（见图5）。
分析：城市医院和县级医院收入变化均呈上升趋势，城市医院在2004年收入出现轻微回落，负增长的原因是相对于SARS疫情的2003年，财政补助收入降低导致总收入略有下降。有关数据显示城市医院的总收入低于县级医院的总收入水平，说明大量的卫生需求在农村，且其城市医院收入的增长幅度也低于县级医院水平。
（2）医院收入构成情况。在分析结构时剔除非主营的其他收入的影响，仅对医药收入分析。各级医院的门诊、住院收入所占比重情况见表3。
收入结构的对比表显示，随着医疗卫生体制改革的逐步推进，医院经营的外部环境影响各级医院的收入结构发生了变化，城市门诊收入所占医药收入的比重越来越低，住院收入所占比重越来越高，且变化显著；而县级医院的收入结构变化恰恰相反，门诊收入所占比重上升，住院收入所占比重降低。新型农村合作医疗的逐步推进，报销政策在一定程度上影响农民的就医倾向，各地的合作医疗管理部门分别制定了新型农村牧区合作医疗财务管理暂行办法，患者就医报销比例根据就医地点和支付费用金额的不同采用分段方式报销（见表4），患者出于报销比例的考虑，会选择在当地医疗机构就诊。说明患者“小病到基层医院、大病到城市医院”的就医观念逐渐增强，医疗改革的政策效果初露端倪。
（3）医院收支结余。医院收支结余是指医院收入与支出相抵后的余额，是医院收入补偿支出后的剩余额，是医院持续发展的基石。为客观地反映医院在医疗服务过程中创造收益的能力，只对主营的医疗和药品结余情况进行分析（数据见表5）。
城市医院在2003年前医疗收入弥补不了医疗成本，2003年后医疗收支有了盈余，原因在2003年4月内蒙古自治区发展改革委员会和内蒙古自治区卫生厅联合出台了《内蒙古自治区医疗服务项目价格》试行，正式执行在2004年11月，该标准规范了医疗收费项目名称、项目内涵和计价单位。城市医院由于新收费标准的调整医疗服务收支有了结余，其结余水平保持在1.1左右。根据专家访谈，《医疗服务价格》制定是依据国家医疗服务价格政策、成本测算办法，本着进一步加快自治区医疗卫生体制改革步伐，建立和完善医疗卫生机构的补偿机制，规范医疗机构收费行为，切实减轻患者负担的原则制定的。当时测算，收费价格占医疗成本的比重是46％左右，现在看来，假定医院不存在违规收费的情况下，当初的测算比率值得商榷。城市医院药品收支结余增量一直保持在1500万元左右。
县级医院医药收支结余2004年前均为赤字，2005年后扭亏为盈。其中：医疗收支结余在2001―2010年一直赤字运转，药品收支结余波动较大，县级医院的医药收支在2005年后才有结余，县级医院的医疗收入弥补不了医疗服务成本，维持其能够持续运营的动力是药品的销售，2005年后县级医院的医疗收支结余亏损额略有缩小，是由于《服务项目价格》调整后医疗收入的增加所致（级别低的医院对一些政策的反映会慢一些，县级医院执行时间略晚），但新的收费标准并没有使县级医院摆脱医疗服务赔本的状态，其实现盈利的手段要靠就诊人次和入院人数的增加。县级医院对于药品收入的依赖程度巨大。
3.医院的偿债能力变化。医院偿债能力可以从短期和长期两个方面进行分析，衡量短期偿债能力的指标是流动比率，反映医院偿还长期债务能力的比率是资产负债率。
（1）短期偿债能力。流动比率是衡量短期偿债能力的重要指标，是流动资产与流动负债的比率。一般情况下，流动比率越高，反映医院短期偿债能力越强，债权人的权益越有保证（数据见表6）。
分析：城市医院在2003―2005年流动比率较高，在2006年流动性下降，据专家分析，随着医院就医人数的增加，各级医院都在扩大规模，由于医院融资渠道单一，只能通过银行贷款，医院为保证建设所需资金，一方面拖欠大量药品款，另一方面向职工举债（城市的四家医院都有职工借款）。负债规模变大，流动性降低。县级医院流动比率在此期间尽管有起伏，但变化幅度较小，相对于城市医院来说流动性较好。
（2）长期偿债能力。资产负债率是反映长期偿债能力的重要指标，它表明医院资产总额中，债权人提供资金所占的比重，以及医院资产对债权人权益的保障程度（数据见表7）。
城市医院资产负债率呈逐年上升趋势，2001年为26.59%，2010年为50.85%，县级医院资产负债率呈下降趋势，2001年为33.08%，2010年为36.33%（见图6）。
分析：城市医院2001年负债水平不是很高，但2010年资产负债水平为50.85%,医院负债规模变大，其主要原因是政府对公立医院补偿机制弱化。财政对医院的投入严重不足，而各级医院为了生存和发展，采取银行贷款、向职工举债等方式筹集资金，改善服务环境、购置医疗设备，增加了医院的负债水平。致使城市医院资产负债率提高的另一个因素是：2006年以后，随着医疗卫生体制改革的不断深入，为更好地为群众提供方便、快捷的医疗卫生服务，城镇职工医疗保险部门对住院病人采用病人出院时只需支付个人负担部分，由社保统筹基金支付的部分采用先由医院垫付，后向医保部门结算的方式，支付方式的改变，方便了患者。但对于提供医疗服务的医院来说，结算时间滞后影响医院资金周转，现金流入的减少一定程度上迫使医院举债经营。县级医院的资产负债比率2010年较2001年也有一定程度的提高。
4.医院经营规模变化。医院的经营规模主要体现在固定资产的总量上。2001年城市医院固定资产总量15447万元高于县级医院13543万元，2002年县级医院的固定资产17894万元超过了城市医院的16999万元，之后到2010年县级医院固定资产达73667万元，城市医院为101198万元（见表8）。
城市医院和县级医院固定资产不断增长，各级医院规模均在扩张。2003年，县级医院的增长幅度相对城市医院大，2009年城市医院固定资产规模超过县级医院（图7）。
分析：城市医院和县级医院的专业设备都在增加。随着医疗卫生体制改革的不断深入，人民群众的就医需求不断扩大，各级医院都在不同程度地添置固定资产，医院规模均在扩张。
5.百元固定资产医疗收入的比率。百元固定资产医疗收入是衡量医院固定资产创造医疗收入的能力。指标值越大，反映资产的收益能力强，反之收益能力弱。百元固定资产的医疗收入水平体现了医院扩大规模带来收益的变化情况（数据见表9）。
城市医院百元固定资产医疗收入2001年是43.99%、2010年是42.57%，期间变化幅度在（41.23%,65.99%）之间，县级医院的百元固定资产医疗收入2001年51.20%，2010年53.60%，各年的变化幅度在（39.93%,53.60%）之间变化曲线（见图8）。
分析：随着医疗卫生体制改革的不断推进，群众的医疗需求不断提高，各级医院都不同程度地扩大了规模，随着固定资产总量增加，固定资产创造医疗收入能力也在逐步增强。
6.国有资产保值增值情况。医院净资产是医院资产减去负债的余额，它表明医院的资本规模和经济实力。公立医院所有权归国家，净资产也称国有资产。医院净资产的变化反映医院国有资产保值增值情况的变化（数据见表10）。
城市医院2001年国有资产总额13779万元，逐年递增到2010年达到59595万元；县级医院2001年国有资产总额15438万元，2010年73425万元。城市和县级医院的资产保值增值率均大于1（见图9）。
分析：城市医院和县级医院在2001―2008年的经营期内，每年国有资产都在增值，医院的管理者没有浪费国家资源，实现了国有资产的保值增值；另一方面也说明，医疗卫生体制的改革推动和促进了医院的发展。
三、研究结论
医疗卫生体制改革促进了医院的发展。其主要表现：
1.医院工作量和效率变化情况。随着卫生资源总量的持续增加，增加的资源没有浪费，医院门诊人次和住院人数显著增加，医院服务效率明显改善。
2.医院经济运行情况。一是医院收入逐年增加，县级医院增长幅度高于城市医院。二是医院收入结构发生变化，城市医院门诊收入占医药收入的比重在降低；而县级医院门急诊收入占医药收入的比重在上升。三是医院的收支结余能力不强，存在“以药养医”、“以药补医”的状态，尤其是县级医院对药品的依赖程度巨大。四是医院偿债能力有限。五是医院经营规模不断扩大。六是固定资产投资带来了医疗收入的增加。七是医院在经营期内，实现了国有资产的保值增值。
本研究对2001年至2010年内蒙古赤峰地区公立综合性医院运行状况进行了比较分析和深入探讨。研究发现，随着医疗卫生体制改革逐步推进，对医院的经济运行产生了一定的积极影响，与医院经济活动相关的各项业务指标总体上看有了明显的改善，医院的服务意识增强，整体服务水平进一步提高。医改政策的实施引导患者就医进行合理分流，使医院的收入结构得到了优化，医改的效果初步显现。
四、研究局限
1.缺少综合指标:据文献检索和专家访谈，目前没有权威的综合指标或系统模型可用于全面衡量医院经济运行状况，只能进行单项指标的逐项比较，数据分析和结果比较繁杂与分散。
2.分析数据取自会计报表，会计报表有其自身的局限性。
参考文献：
1.温秀玲,高广明.医疗卫生体制走向及地市级公立医院应对策略.中国医院,2008（12）
2.黄燕.绩效管理理论在医院管理中的应用探讨[J].经济与社会发展，2007（12）
3.胡爱平.上海市公立医院等级服务体系历史回顾与现状调研[J].中华医院管理杂志，2007（4）
（作者单位：内蒙古赤峰市医院财务科 内蒙古赤峰 024000）
（责编：若佳）