53例胆囊颈管结石行腹腔镜胆囊切除术的临床分析
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【摘要】目的 探讨腹腔镜胆囊切除术LC中处理胆囊颈管结石的方法。方法 回顾分析1999年10月至2006年5月53例胆囊颈部结石及胆囊管结石患者行LC时,采用胆囊管纵行切开取石多钛夹阶梯施夹,胆囊管残端丝线结扎或缝扎等方法处理胆囊颈管结石。结果 53例用上述方法治疗的均获成功。结论 在LC术中只要合理处理胆囊颈、胆囊管结石,不会出现胆漏、胆囊管损伤等严重并发症。
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-00-01
腹腔镜胆囊切除术(LC)已作为胆囊良性疾病治疗的金标准。但胆囊颈管结石嵌顿时,处理有一定的困难。如果处理不当易致肝总管、胆总管损伤、胆漏。我院自1999年10月―2006年5月共行LC术2473例。其中胆囊颈管结石嵌顿53例,通过采用多种方法处理,取得满意效果。现报道如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组53例中男性19例。女性34例,年龄32―76岁,平均46岁。胆囊颈管结石并急性胆囊炎、胆囊肿大33例;慢性胆囊炎并胆囊颈管结石20例,术前B超、ERCP或CT检查证实胆总管不扩张,无黄疸。B超均探及胆囊颈管结石嵌顿,不随移动。胆囊管扩张29例。
1.2 手术方法
常规气管插管全麻,CO2气腹,采用常规四孔手术法。术前先对肿大且张力高的胆囊减压,然后分离胆囊颈周围粘连,并尽量将嵌顿的结石推入胆囊内,紧靠胆囊颈分离胆囊后三角,再仔细分离解剖Colot三角,在分离出胆囊管后根据术中情况采用多种方法处理。
(1)尽量将嵌顿结石拘留证入胆囊内,再按常规用钛夹平行施夹清处理胆囊颈管。
(2)胆囊颈部结石嵌顿无法推入胆囊内的,距胆总管有一定的距离(约>0.5cm)且胆囊管不扩张,按常规用钛夹平行施夹法处理胆囊管。
(3)胆囊颈管结石嵌顿无法推入胆囊体内,且结石离胆总管较近无法正常施夹者则纵行切开胆囊颈管取石,胆囊管用大号钛夹阶梯样施夹。
(4)胆囊颈部结石压迫肝总管,形成致密粘连。纵行切开胆囊颈,取出结石,与肝总管粘连的胆囊颈壁留置,粘膜电凝破坏,防止肝总管损伤。
2 结果
手术时间为35―120min。平均55min,无一例串者发生胆瘘、胆管损伤等严重产发症,平均住院6天,痊愈出院,出院前均经B超复查,腹腔内无积液、感染及脓肿形成。
3 讨论
3.1 术前全面掌握病情,正确把握难度
LC中正确处理胆囊管、胆囊动脉是手术的核心部分,在胆囊颈、胆囊管结石嵌顿后,由于胆囊引流不畅,常出现胆囊急性化脓炎症或胆囊积水,此时胆囊管变粗变短,胆囊三角正常解剖关系不清晰,加上胆囊三角处炎性水肿,给胆囊管和胆囊动脉的游离带来了困难,这就需要术前对胆囊管的解剖及粗细程度,胆总管的情况心中有数,术前B超示胆囊颈、胆囊管结石不能随移动且胆囊肿大,胆囊壁增厚者,需加作CT检查进一步查明胆囊三角关系,胆总管下段是否通畅。如果有间隙性黄疸,需行ERCP检查排除Mirzzi综合症及继发性胆总管结石。
3.2 胆囊颈、管结石嵌顿后胆囊管的处理
胆囊颈管结石嵌顿后胆囊多合并积浓、积水,胆囊管变短、变粗,我们认为先对肿大的胆囊穿刺减压,然后尽量将嵌顿于胆囊颈、胆囊管的结石推入胆囊内再游离胆囊三角,能使手术难度降低,同时能避免将胆囊管内结石挤入胆总管。对于无法推动的结石,则先纵行切开胆囊颈或胆囊管取出结石,然后再游离胆囊管直径小于0.6cm且离胆总管有一定距离(>0.5cm)则用钛夹阶梯法关闭胆囊管[1],大于0.6cm或离胆总管距离
3.3 预防胆总管及肝管损伤
胆总管损伤是LC手术的致命性并发症,国外报道为0.2%―0.34%[2],国内报道0.3%―2.7%[3],其发生原因为(1)胆囊三角解剖不清,误将胆总管当作胆囊管切断;(2)术中损伤血管出血,用钛夹盲目或电凝出血点而损伤肝外胆管,在胆囊颈、胆囊管结石嵌顿时尤易损伤。为防止发生肝外胆管损伤,我们的经验是(1)尽量将嵌顿的结石推入胆囊内。(2)游离胆囊管必须沿胆囊壶腹方向先游离胆囊后三角,在确定“三管―壶腹”的关系后再夹闭或缝扎胆囊管。在胆囊管扩张时,可沿胆囊管周围扩大分离,尤其是分离胆囊壶腹的两侧,明确胆囊管没有进入肝脏并胆囊延续后方可施夹或结扎。(3)若胆囊颈部结石嵌顿并压迫胆总管或肝总管并形成致密粘连,则可诊断为Mirizzi综合症。此时应先切开胆囊颈壁,取出结石,保留部分胆囊颈壁行胆囊大部切除术,观察残留壶腹粘膜,有无漏口,无漏口则电凝胆囊壁粘膜,有漏口则中转开腹处理。(4)如果Colot三角呈致密粘连或冰冻粘连,而又难以将胆总管或肝总管解剖清楚时,中转开腹不失为一种预防损伤的措施。
3.4 胆囊管残端漏
对于胆囊颈、胆囊管结石嵌顿的病人,因胆囊管变粗、变短,易致钛夹夹闭不全,不牢固,或胆囊管切断靠近钛夹,易致胆囊管残端漏,我们认为对于胆囊管扩张变短,钛夹难以完全夹闭的患者,用丝线“8”字缝合,效果好。
3.5 腹腔镜置管引流
是否置管引流应根据术中情况而定。(1)Colot三角炎症水肿不明显时,胆囊管处理满意,可不置管引流。(2)术中将胆囊分破,或已纵后切开胆囊颈、胆囊管结石或胆汁漏入腹腔。在捡净结石,生理盐水冲洗干净后,应置管于温氏孔引流。(3)胆囊管结石嵌顿伴胆囊管扩张,在处理胆囊管不满意或不放心时应置管引流。
参考文献
[1]林森旺,孙镇蛟等.胆囊管增粗在腹腔镜胆囊切除术中的处理体会[J].中国实用外科杂志,2004,24(3):164―166.
[2]Strasberg SM, Hertlm, Soper NJ . An amalysis of theproblem of biliang imjury during laparoscopic cholecystectomy [J] . J Am Collwurg 1995, 180 (1): 101―125.
[3]黄志强,腹腔镜外科时代的胆管问题[J].肝胆外科杂志,1998,6(2):65―66.
作者单位:湖南省岳阳市三人民医院414000