妇产科手术泌尿系损伤的临床分析

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【摘要】 目的：分析妇产科手术导致泌尿系损伤的原因。方法：选取2010年5月-2013年4月笔者所在医院行妇产科手术的5347例患者，分析发生泌尿系损伤的原因，对比开腹手术和腹腔镜手术泌尿系损伤发生率的差异性。结果：5347例患者共发生泌尿系损伤34例，发生率0.64%，其中膀胱损伤25例（0.47%），输尿管损伤9例（0.17%）；由腹腔镜手术造成损伤26例（1.14%），由开腹手术造成损伤8例（0.26%）。腹腔镜手术组泌尿系损伤发生率明显高于开腹手术组，差异有统计学意义（P

【关键词】 妇产科手术； 泌尿系损伤

中图分类号 R713 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）7-0127-02

由于女性生理解剖结构的特殊性，泌尿系统与生殖系统邻近，妇产科手术中如操作不当，可能造成输尿管、膀胱等泌尿系损伤，给患者带来巨大的身心痛苦[1]。笔者所在医院对近年来妇产科手术后发生的泌尿系损伤患者的临床资料进行回顾性分析，对比开腹手术和腹腔镜手术泌尿系损伤的发生情况，旨在为今后的临床工作提供参考，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年5月-2013年4月于笔者所在医院行妇产科手术的5347例患者，年龄19～63岁，平均（39.56±7.35）岁；体重45～72 kg，平均（56.46±4.63）kg；其中已婚已育3723例，已婚未育1259例，未婚未育365例；手术原因包括剖宫产743例，子宫内膜异位囊肿837例，子宫肌瘤1368例，恶性肿瘤1537例，绝育术862例；手术方式包括开腹手术3074例（开腹手术组），腹腔镜手术2273例（腹腔镜手术组）。

1.2 方法

对5347例妇产科手术患者的临床资料进行回顾性分析，并对其中发生泌尿系损伤的34例患者进行重点分析，年龄23～54岁，平均（36.21±6.73）岁；体重52～72 kg，平均（60.74±6.21）kg；其中已婚已育17例，已婚未育15例，未婚未育2例；手术原因包括剖宫产13例，子宫内膜异位囊肿7例，子宫肌瘤5例，恶性肿瘤8例，绝育术1例；手术方式包括开腹手术10例，腹腔镜手术24例；泌尿系损伤类型包括膀胱损伤25例，输尿管损伤9例。通过回顾性分析对比开腹手术和腹腔镜手术患者泌尿系损伤发生率的差异性。

1.3 诊断标准

腹腔引流液与阴道液肌酐指标水平测定，如测定结果达到正常尿液中肌酐水平、甚至超过血液中肌酐水平，则可诊断为尿瘘。亚甲蓝实验测定，将200 ml亚甲蓝溶液进行消毒并稀释到应用浓度注入患者膀胱内，夹紧导尿管后对其阴道流出液的颜色进行观察，颜色清亮说明出现输尿管阴道瘘，颜色为蓝色说明出现膀胱阴道瘘，对呈现蓝色的患者放置导尿管，观察其尿液颜色，如变为清亮则说明出现尿道阴道瘘；影像学辅助检查，使用取立位腹平片实施静脉肾盂造影，输尿管影像如出现局部的粗细变化或呈现一定的角度，或观察到造影剂有外溢情况，则可考虑输尿管损伤；膀胱镜辅助检查，通过膀胱镜检查有无瘘口以辅助检查膀胱阴道瘘情况。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P

2 结果

5347例患者共发生泌尿系损伤34例，发生率0.64%。其中膀胱损伤25例（0.47%），输尿管损伤9例（0.17%）。开腹手术患者中出现膀胱损伤5例，输尿管损伤3例；实施腹腔镜手术患者中出现膀胱损伤20例，输尿管损伤6例。腹腔镜手术组泌尿系损伤发生率明显高于开腹手术组，差异有统计学意义（P

3 讨论

泌尿系损伤是妇产科手术的严重并发症之一，不仅增加了患者额外的痛苦和经济负担，也是引起医疗纠纷的重要原因。在妇产科手术中，开腹手术多采用耻骨联合上横切口或下腹正中切口，如果视野暴露不好，术前未排空膀胱等情况，易造成膀胱损伤[2]。如在剖宫产手术中如产程时间过长，胎头可压迫膀胱造成水肿；子宫下段切口向下延伸也可伤及膀胱。绝育手术位置低、切口小、操作人员技术不熟练等原因均可造成膀胱损伤。盆腔周围组织粘连、肿瘤浸润等在分离过程中易损伤膀胱[3]。对于妇产科手术所导致的泌尿系损伤应以预防为主，要求妇产科医生熟悉女性盆腔的局部解剖结构，手术操作认真仔细、动作轻柔[4]。

输尿管进入盆腔与子宫动脉交叉处和骶韧带处是较容易发生损伤的两个部位。子宫肌瘤伸向腹膜后可挤压输尿管，导致输尿管异位，术中易发生误切。子宫切除术的大部分操作在输尿管附近，不仅可直接损伤输尿管，还可损伤血管，造成供血中断，形成输尿管瘘[5]。盆腔组织严重粘连时输尿管走向解剖关系发生变换，易造成损伤。术中出现大出血时影响视野，在处理其他组织时易损伤输尿管。腹腔镜手术操作对手术医生的经验和技术要求较高，如缺乏经验和技巧，术中可因电刀功率过大或电凝时间过长，导致膀胱、输尿管发生热性灼伤[6]。

由于女性的生殖系统和泌尿系统是同源毗邻组织，妇产科手术中易造成泌尿系损伤。损伤部位与妇产科手术类型、手术医生技术水平等有关。临床对于妇产科手术中泌尿系统损伤应以预防为主。在实际工作中注意提高手术医生的操作技能和识别能力，整个手术过程中医护人员配合协调，嘱患者术前排空膀胱，询问有无盆、腹腔手术史[7]。手术医生应当具备扎实的解剖学知识，熟悉女性泌尿系统和生殖系统的毗邻关系，术前探查时注意有无解剖变异，注意避开易损伤部位。术中如发现盆腔粘连广泛、大出血等情况，应沉着冷静、轻柔耐心地分离组织，切忌慌乱。术中电凝止血时，钳夹组织宜少，电凝时间宜短，距离膀胱、输尿管距离≥1 cm，以防热转导效应对泌尿系产生热损伤[8]。

在妇产科临床手术围手术期，为尽量减少、避免泌尿系损伤以及其他手术并发症的出现，手术医师应当注意以下几点：术前做好充分的预防准备措施，对患者既往病史情况，尤其妇产科与泌尿科情况进行仔细询问，对泌尿科临床症状进行仔细观察，增强泌尿科的功能性及影像学辅助检查，对患者可能或已经出现的病变及其累及情况具有全面的把握，如患者病情较为复杂、临床观察仍有疑点，可以在术前使膀胱充盈以进一步观察；术中严格执行规范化操作，注意根据患者具体情况与适应证灵活运用各种术式及操作方法，如患者病变部位粘连严重、层次较差，无法明确膀胱的自然间隙，则不必强求应用钝性分离，而可改用锐性分离，在术中不宜过长时间的钳夹、牵拉输尿管，并注意游离端的血液供应情况；对患者原发性疾病予以积极处理，如产后出血、滞产、术中大出血等情况根据临床上相应的处理措施在发现的第一时间采取积极、妥善的处理措施。

近年来，随着微创手术技术的飞速发展，腹腔镜手术在妇产科的应用越来越广泛。腹腔镜手术以其微创、安全、不影响美观等优势而受到广大女性患者的欢迎。但腹腔镜手术操作空间小，对手术医生的要求较高。如术中如因经验不足、操作技巧处理不当，易发生泌尿系损伤。尤其是在进行具有一定的复杂性和难度的盆腔手术操作过程中应谨慎小心，注意预防泌尿系损伤[9]。

膀胱是在妇产科手术中最易受到损伤的部位，而输尿管损伤则是妇产科手术中最为严重的损伤类型，主要包括输尿管离断、输尿管缝扎、输尿管电灼伤导致组织坏死等。术中一旦发现泌尿系统损伤应立即进行手术修复。在手术后发现泌尿系损伤则应根据手术类型制定正确的手术方案，选择合适的手术时机[10]。在手术过程中，一旦发现手术视野出现较多来源不明的液体，且尿量明显减少；局部组织断面出现较粗的管状结构且伴有尿液流出；盆腔粘连严重，缝扎止血后输尿管近端扩张且蠕动增强等异象时应考虑发生泌尿系损伤。术后加强观察，如患者出现无法缓解的腹胀、腰痛、肾区叩击痛、发热、阴道排液等异常现象时应尽快进行影像学检查和实验室检查，以判断是否发生泌尿系损伤[11]。由于尿液属于高渗性液体，可引起周围组织水肿、炎症反应，因此泌尿系损伤应及时处理，尽快恢复泌尿系完整性和连续性。一般膀胱损伤至少应保守治疗3个月，待患者的充血、水肿等局部炎症反应完全消失、瘘口形成时方可实施膀胱修补手术[12]。发现输尿管损伤后应第一时间进行处理，以免损伤时间过长引起肾功能进行性损伤、继发性感染等严重不良后果。此外，泌尿系损伤后长期阴道漏尿还给患者的生活造成极大的不便，使其身心受到严重不良影响，也易引起医患纠纷。

本研究分析发现5347例妇产科手术患者中发生膀胱损伤25例，输尿管损伤9例，以膀胱损伤较多见。发生泌尿系损伤的患者中开腹手术患者8例，腹腔镜手术患者26例，以腹腔镜手术较多见。提示腹腔镜手术技术要求高，在妇产科手术中应用腹腔镜时易发生泌尿系损伤，在今后的临床工作中应予以重视。

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（收稿日期：2013-11-05） （编辑：韩珊珊）