呼吸机相关性肺炎的临床分析及护理体会
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【摘要】目的探讨呼吸机相关性肺炎（VAP）的临床护理体会。方法回顾性分析我院ICU治疗的26例呼吸机相关性肺炎患者的临床资料，在治疗的过程中，给予VAP患者有效的基础护理以及适时吸痰等正确处理。结果26例VAP患者中，19例经治疗好转，成功脱机，治愈率73.1%（19/26）；4例因严重感染或多器官功能衰竭等并发症死亡。结论通过全面以及有效的护理治疗，可以明显提高呼吸机相关性肺炎患者在临床上的治疗效果。
【关键词】机械通气；肺炎；护理
以下是根据我院近半年来收治的26例VAP患者护理体会，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2012年1月至2012年6月我院重症监护病房（ICU）收治危重患者528例，行呼吸机机械通气时间>48h者74例，VAP患者26例，感染率为35.1%。其中男性18例，女性8例，年龄25-89岁，机械通气时间3-20d，平均5.5d。26例基础疾病分别是：10例脑血管意外（脑出血或脑梗死），8例各种中毒，其他8例。
1.2方法回顾性调查方法对74例人工通气患者的一般情况、VAP发生的原因及采用的护理措施、VAP发生率及病死率等临床资料进行分析。
1.3VAP的诊断标准在机械通气48h后或脱机后72h内，胸部X线检查结果显示肺部出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；VAP患者出现全身发热，患者体温在38℃以上，与基础体温相比升高1度；外周血细胞大于10.0×109/L或小于4×109/L；脓性呼吸道分泌物，革兰染色涂片见WBC>25/LP，磷状上皮细胞
1.4治疗方法积极治疗原发病，合理调整机械通气参数，尽量缩短机械通气时间。根据微生物学检查结果，选择合适的抗生素。改善机体营养状态，提高自身抗病能力。积极预防和纠正其他并发症等。
1.5护理方法
1.5.1加强对患者的口腔护理保证呼吸道内的通畅，患者口腔和呼吸道的分泌物是下呼吸道的严重污染源，应及时进行清理。当患者需要进行吸痰时，会表现为肺部出现痰鸣音；咳嗽或呼吸窘迫；呼吸管气道压力升高；脉搏与血氧饱和度突然降低。此时应该给予患者立即吸痰。在吸痰之前，为了让患者缓解身体的不适应该先进行2-3min的纯氧吸入，并注意其生命体征。在进行吸痰过程中，吸痰负压控制在40.0-53.3kPa。如果痰所在位置较高时，方向应由上向下进行吸引；痰的位置较深时，则应从下向上边吸边提，先对气管内部进行吸取，后吸取咽部，不能将顺序颠倒，防止造成气管内污染。每轮吸痰要在3次以内，且每次要低于15秒。对于气管切开的患者要注意气道的湿化和温化，预防气管干燥和感染，我们用灭菌用水+沐舒坦进行泵推湿化，泵速根据痰液的粘稠度以易于吸出来调节。要根据患者的自身情况判断吸痰时机，要在必要吸痰时才进行吸痰，尽量减年少频率以增加时间间隔，即非定时吸痰。强调要无菌操作，每次用一根吸痰管，动作要快速、准确、轻柔。
1.5.2气管导管套囊的管理导管固定松紧度要适宜，以防止导管滑脱、移位，加重返流、误吸。气囊充气可以使套管与气管壁间密闭，有利于防止上呼吸道分泌物或胃反流物流入气道，减小VAP的发生。目前临床上使用的是小容量的气囊，一般为5ml左右，用以辅助控制呼吸时并保证不漏气。气囊充气时间过长，会引起气管黏膜缺血坏死，甚至继发感染。防止气管插管的病人口咽部的分泌物通过插管外壁流入声门，并在气管插管上方行成一糊状物，称为“黏液糊”[1]。充分吸出口咽部的分泌物，以防止“黏液糊”的产生，进而使VAP的发生减少。
1.5.3呼吸机管路的管理吸机管道的污染是引起VAP的主要原因之一，主要是更换管路时污染了管路系统，从而传播来源于其他患者或医务人员的病原体。研究表明，呼吸机管路每7d应该更换1次，可以有效降低VAP的发生率[2]。而冷凝水是一个细菌留置和繁殖的场所，临床上我们要确保呼吸机管路和接水瓶的清洁。冷凝水集液瓶应放在呼吸机环路的最低位置，并定期排空集液瓶以避免倒流入肺，倒出的液体严禁随手乱倒，医务人员集中消毒处理，处理冷凝水后要及时洗手，以防交叉感染。
1.5.4在鼻饲、吸痰、气道冲洗等操作过程中，会产生误吸，而误吸是病原体感染的主要途径，因此要避免异物进入呼吸道以造成误吸。在病情允许下，患者采取半卧位进行鼻饲，利用重力的原理防止胃内容物返流。要正确的对机械通气患者痰液、呼吸道创口分泌物的采集与培养，保证培养结果的准确性，根据此检查结果，作为手术的指导和诊断标准。
1.5.5有资料表明由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%[3]。所以医护人员在对患者进行治疗前或者治疗之后一定要洗手，而洗手也是最基本的防御措施。如果医护人员能够加强洗手等卫生习惯的意识，那么会在很大程度上避免交叉感染，降低VAP的发生率。
1.5.6保持室内空气清新，湿润，并注意定时通风，尽量减少家属的探视，室温保持在22℃左右，相对湿度为50%-60%。为使ICU病房内的空气净化，应在病房内安装空气消毒净化机并且保持每天进行2次空气净化；同时在清扫病房时应该防止灰尘飞扬；加强物品的清洁与消毒管理，呼吸机及相关配套设备要严格消毒，物品表面保洁到位，如抢救车、治疗车、空气消毒剂、空调，每班用含氯消毒液擦拭一次，有污染随时擦拭。
1.5.7心理社会支持无论机械通气患者的意识是否清楚，医护人员都应该对其尊重，要主动与患者亲近，对患者进行鼓励与安慰。护理人员要加强与患者的沟通与交流，充分理解患者所要表达的意愿，并尽量满足患者的合理要求。以此来增强病人对治疗疾病的信心、增加对护理人员的信任，将病人的不良情绪减至最低。
2结果
26例VAP患者中，19例经治疗好转，成功脱机，治愈率73.1%（19/26）；4例因严重感染或多器官功能衰竭等并发症死亡；3例因预后差、经济负担等原因放弃治疗。
3讨论
VAP是接受机械通气患者最常见的并发症，发生率23.7%-64.2%，病死率达50%-69%[4]，是最常见的院内感染。ICU的特殊环境和特殊治疗措施使患者极易发生医院感染，特别是VAP的感染，因此预防和控制VAP的发生非常重要。
如果可以在发生VAP之前做到相应的护理干预措施，能够在很大程度上降低VAP的发生率，减轻患者的痛苦和负担。通过本组研究，在有效的治疗和护理干预后，19例患者的病情基本得到有效控制，成功脱机，治愈率达到73.1%（19/26）。综上所述，防控重症监护室VAP的感染，应针性对易患因素采取相应有效的护理干预措施，减少侵入性操作，保证干预措施的有效实施。
参考文献
[1]钱骏，徐作军.呼吸机相关性肺炎的非药物预防[J].中国呼吸与危重监护杂志，2006，5（30）：233-236.
[2]刘亚平，韩江娜，马遂.呼吸机管道系统更换与呼吸机相关性肺炎[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（8）：507-508.
[3]牛秀成，张树德，周素琴，等.医务人员洗手技术与手再污染研究[J].中华医院感染学杂志，1998，8（2）：88.
[4]Morehea RS，Pinto SJ.Ventilator-associated pneumonia[J].Arch Intern Med，2000，160（13）：1926-1936.