肝硬化腹水基层诊疗路径

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诊断依据

有肝功能损害、门脉高压的临床表现，如乏力，食欲不振、腹胀等消化道症状；有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及肝脾大，腹部移动性浊音阳性。严重患者可有黄疸、出血及肝性脑病等表现。

肝功能等实验室检查和腹部超声结果符合肝硬化失代偿期诊断标准。

治疗原则及治疗方案

治疗原则消除病因及诱因、控制水钠摄入、促进水钠排泄和纠正低蛋白血症。

治疗方案

一般治疗 休息；控制水钠的摄入：视腹水量及尿量多少，予以低盐或无盐饮食，每日钠摄入量的限制分3个等级：严格限制为500mg/日，稍宽为1000mg/日，宽限为1500mg/日。如钠盐控制较好，则液体量不必过分限制，但如有稀释性低钠血症，则需限制液体量。

消除病因及诱因如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等。

药物治疗

利尿剂：①氢氯噻嗪：初始剂量为50-100mg/日，分2次口服，起效后减量为25-50mg/日，可连续或间断服用。②螺内酯：40-120mg/日，1～2次/日口服，其起效较晚，用药2-3天后才开始出现利尿效应，效果不好可逐渐增加剂量。③呋塞米：利尿作用强，用上药无效时可加用。首次应用从小剂量20mg开始，1-2次/日口服，肌注或静注疗效更佳。增加剂量可增加疗效。主要不良反应是水、电解质平衡失调。联合应用利尿剂可减少剂量和药物不良反应。常用螺内酯和呋塞米（100 mg：40 mg，两者有协同作用，并可减少电解质紊乱。常用国家基本药物中的利尿剂名称、使用方法及注意事项见表1。

纠正低蛋白血症：补充量视腹水量及血浆白蛋白降低的程度决定，白蛋白一般以10-20g/日为宜。严重低蛋白血症者可增加剂量，亦可与血浆交替应用。纠正低蛋白血症不能操之过急，一次用量不能过大，滴速要慢，以免引起肝静脉压急剧升高而诱发门静脉高压，引起食管胃底曲张静脉破裂大出血。

可选用保肝药物。

住期间检查项目

标准住院日为10-14天。

必检项目血常规、尿常规、大便常规+潜血；肝。肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、HBV；腹水检查；腹部超声、X线胸片。

选检项目腹水病原学检查、腹部CT、超声心动检查，24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。

出院标准

腹胀症状缓解；腹围减小；体重稳步下降；无严重电解质紊乱。

双向转诊流程

向上级医院转诊指征具备下列任一指征可转上级医院：①出现消化道出血、感染、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征等并发症；②肝功能恶化，有肝功能衰竭表现者；③顽固性腹水；④B超检查不易排除肝癌，需行甲胎蛋白、CT或磁共振进一步检查者。

安全转诊方法、步骤落实转诊交通工具、人力，通知上级医疗机构做好接诊准备。

向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。

对消化道出血、肝性脑病等病情危重者，由医务人员陪送，严密观察病情。在转运途中，监测生命体征、开通静脉通道、补充血容量和维持血压平稳、采取相应的止血（生长抑素、垂体后叶素）、护肝（门冬氨酸鸟氨酸等）等治疗；到达上级医院后，进行交班，介绍病情、途中情况及处理等，并上递详细的转诊记录单。

转回基层医疗机构诊治经上级医院检查明确诊断，或治疗后病情平稳的病人，因腹水的消退时间较长，在基层医院治疗也不会影响治疗效果和治疗连续性，此时，可转回基层医院继续利尿等治疗。