胸腔镜与开胸手术治疗先天性心脏病的对照研究
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摘 要 目的：观察研究胸腔镜与传统开胸手术治疗先天性心脏病的临床治疗效果。方法：选取我院收治的先天性心脏病患者56例，根据监护人或患者意愿分为腔镜组26例和传统组30例，腔镜组施行完全胸腔镜下手术，传统组采用常规直视下开胸手术。观察比较两组患者的升主动脉阻断时间、体外循环时间、术后呼吸机辅助呼吸时间、术后住院时间、手术时间、胸腔引流量和术后并发症等。结果：腔镜组胸腔引流量和术后住院时间明显优于开胸组（P0.05）；经随访两组患者心功能均I级。结论：全胸腔镜下治疗先天性心脏病，可减少创伤、缩短住院时间、并具有显著美容效果等优点，值得临床推广应用。
关键词 胸腔镜 开胸手术 先天性心脏病 体外循环
中图分类号：R654.2 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2014）19-0035-03
Comparative study on the thoracoscopic and open chest surgeries
for the treatment of congenital heart disease*
FANG Zheng**
（The First People’s Hospital of Jiujiang City， Jiujiang 332000， China）
ABSTRACT Objective： To analyze clinical therapeutic effect of both thoracoscopic surgery and the traditional open chest surgery in the treatment of congenital heart disease. Methods： Fifty-six patients with congenital heart disease hospitalized in our hospital were selected and divided into a laparoscopic group with 26 cases and a traditional group with 30 cases based on supervisor or patient wish. Patients underwent totally thoracoscopic surgery in the laparoscopic group while a conventional open chest surgery in the traditional group. The times for ascending aortic clamping， cardiopulmonary bypass （CPB）， postoperative mechanical ventilation， postoperative hospitalization and operation and the bleeding volume and postoperative complications were compared between two groups. Results： The volume of chest drainage and the time for postoperative hospital stay were significantly reduced in the laparoscopic group （ P0.05）. The cardiac function of all patients could be confirmed as grade I after follow up. Conclusion： The treatment of congenital heart disease under thoracoscopy is worthy of clinical application because it can reduce the trauma， shorten the time of hospitalization and also has cosmetic advantage.
KEY WORDS thoracoscopy； open chest surgery； congenital heart disease； cardiopulmonary bypass
电视胸腔镜在心脏外科的治疗应用中已经有十余年历史，其手术种类最初为动脉导管钳闭术，后经不断的发展，现包括房间隔缺损修补、室间隔缺损修补、二尖瓣置换术、二尖瓣成形及冠状动脉搭桥术等多种手术形式[1]。由于其具有创伤小、术后疼痛轻、术后恢复时间短等优点成为胸外科当前的研究热点[2-3]。我院于2008年1月开始在上级医生指导下逐步开展电视胸腔镜下房间隔缺损、室间隔缺损修补术，至2012年12月已完成此类手术26例，无1例死亡。现对本组资料进行分析，并与传统手术组对照，以探讨电视胸腔镜下儿童先心手术的价值。
资料与方法
临床资料
选取2008年1月-2012年12月我院收治56例先天性心脏病患者，均根据体征，经心电图、心脏彩超、X线心脏平片等检查确诊断为先天性心脏病，年龄均>5岁，体重>18 kg，并无其他合并畸形的继发孔型房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）和膜部室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）。其中VSD 24例，ASD 32例。根据监护人或患者意愿分为腔镜组26例和传统组30例。腔镜组中男16例，女10例；年龄6～19岁，平均（14.4±8.0）岁；体重（37.6±15.8）kg；心胸比例（0.51±0.03）；术前HB（119±11） g/L；NYHA心功能分级Ⅱ级24例，Ⅲ级2例；ASD 9例，VSD 17例。开胸组中男18例，女12例；年龄6～20岁，平均（15.2±7.9）岁；体重（38.2±15.3）kg；心胸比例（0.52±0.04）；术前HB（118±12）g/L；心功能分级Ⅱ级27例，Ⅲ级3例；ASD 13例，VSD 17例。两组患者一般情况比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
方法
传统组采用常规直视下开胸手术：患者全麻后取平卧位，取胸骨正中切口，纵劈胸骨，常规建立体外循环。并根据患者具体病情而采取相对应的手术治疗方法。其中，补片法修补ASD 9例，直接缝合修补ASD 4例，直接缝合修补VSD 8例，补片法修补VSD 9例；腔镜组行完全胸腔镜下手术：患者全麻后取卧位，右胸抬高300。于股动静脉插管，建立体外循环。于第3肋间右腋中线作l～2 cm切口，并置入上腔静脉插管及阻断带、冷灌针、主动脉阻断钳以及手术器械；于第4肋间胸骨右旁作1～2 cm切口，置入下腔静脉阻断带及手术器械；于第7肋间右腋中线作l～2 cm切口，置入胸腔镜。开始围体外循环（extracorporeal circulation，ECC）后，套带法分别阻断上、下腔静脉，冷灌针插入升动脉根部，阻闭升主动脉，顺行灌注冷晶体心脏停搏液保护心肌，用冰盐水使心脏降温。待心脏停跳满意后，平行于房室沟切开右心房，于右心房壁缝2针作为牵引线。根据患者情况行相应手术，其中直接缝合修补ASD 4例，补片法修补ASD 5例，直接缝合修补VSD 11例，补片法修补VSD 6例。手术成功后，膨肺使左心室充满血液，使患者保持头低位，吸引排气，压迫心脏及升主动脉根部排气。确定压住右冠状动脉后开放升主动脉，缝合右心房切口后，开放上、下腔静脉。待患者复温后停止体外循环。拔管后缝合心包，并放置胸腔闭式引流管。
观察指标
观察比较两组患者的升主动脉阻断时间、体外循环时间、术后呼吸机辅助呼吸时间、术后住院时间、手术时间、胸腔引流量和术后并发症等。
统计学处理
采用SPSS 13.0软件分析数据。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以均数±标准差（±s）表示。P
结果
两组患者各指标比较
两组患者的升主动脉阻闭时间、体外循环时间、术后呼吸机辅助呼吸时间、手术时间及外科治疗效果比较，差异无统计学意义（P>0.05）；腔镜组胸腔引流量、术后住院时间均明显优于开胸组，差异具有统计学意义（P
术后随访
术后所有患者均获3～9个月随访，两组患者均达到症状消失、一般活动不受限及心功能I级的治愈标准[4]。
讨论
传统开胸手术于胸骨正中切口进入胸腔，因其在直视下手术，具有良好的手术视野，空间充分，避免了对肺的挤压和损伤，从而有利于术后肺功能的恢复[5-7]，是目前心内直视手术的常规入路。但由于其创面大，组织损伤严重，术后创面的渗血多，恢复时间延长，逐渐被现在新生的胸腔镜手术所取代[8-9]。
胸腔镜手术自临床应用以来显示出较好的应用前景。陈海生等[10]在胸腔镜下行房间隔缺损和室间隔缺损修补术，结果均获成功，在与开胸组比较中，开胸组术后胸腔引流量明显减少，术后住院时间明显缩短。杜正隆等[11]在右胸胸壁打3个小孔后施行完全胸腔镜下手术101例，并与传统开胸组比较，结果开胸组胸腔引流量、术后住院时间、静止呼吸顺应性和动态肺顺应等指标均优于开胸组。李东韬等[12]观察两组术中、术后的炎性因子变化，术后12 h后，胸腔镜手术患者血清炎性因子及峰值回落幅度均优于开胸手术患者。我院在大量动物实验基础上，于2008年在上级专家指导下，开展了胸腔镜下先天性房间隔缺损和室间隔缺损修补术，至2012年共完成26例，均获成功。在与传统开胸组比较中，腔镜组引流量、术后住院时间均有显著优势。这说明胸腔镜下手术创伤小，对肺功能影响小，术后住院时间短。但腔镜组有1例术后出现气胸，经一次胸穿治愈。笔者分析是由于在右侧胸壁打孔，又在双肺通气及胸腔镜下操作不小心造成的，故腔镜手术操作中应注意保护肺，操作精细，关胸前充分膨肺，以避免气胸的发生[13-15]。
总之，本研究仅是应用胸腔镜手术的初步成果，样本数较小，观察指标不全。相信随着我院经验的积累和样本数据的增加，对胸腔镜手术的认识将更加全面，手术种类也会不断扩大，胸腔镜手术造福百姓的时代将会真正来临。
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（收稿日期：2014-06-30）