不同手术时间对脊髓损伤患者ADL及功能独立性的影响

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作者简介：童晓轩， 男 ，34岁 ，主治医师，硕士毕业于中南大学湘雅医院康复医学与理疗学系，目前在湘潭市第六人民医院康复医学科工作，研究方向为神经系统疾病方面的临床治疗与康复。【摘要】目的 比较在脊髓损伤后，不同手术时间对康复治疗疗效的影响。方法 选取脊髓损伤病例120例，颈段脊髓损伤20例，胸腰段脊髓损伤100例，根据不同的手术时间分为脊髓损伤后24h内组（治疗2组），24-72h（治疗1组），72h以上（对照组），康复介入时间为术后1月内，均经过3个月综合康复治疗（术后），通过评价ADL及功能独立性评定（FIM）提高程度并进行分析比较，ADL采用改良Barthel指数。结果 对照组Barthel指数提高29.45±9.52，治疗1组Barthel指数提高34.35±9.65，治疗2组Barthel指数提高45.25±9.68，对照组FIM评分提高30.20±9.56，治疗1组FIM评分提高38.56±9.58，治疗2组FIM评分提高54.46±9.35，治疗2组与对照组比较Barthel指数及FIM比较，差异均具有统计学意义（P

【关键词】 脊髓损伤 不同手术时间 日常生活活动能力 功能独立性

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0009-02

脊髓损伤主要是由车祸，体育运动，跌落及暴力造成，在国外以车祸居多。在我国则以坠落伤为主，是一种严重的神经系统创伤，对受害者是灾难性的，其发生率呈逐年上升的趋势，以较高的致残率和死亡率严重威胁着人们的健康。脊髓损伤的治疗一直是困扰医学界的一大难题。目前治疗SCI的措施主要为：在损伤急性期通过减轻或消除继发性病理反应，保护残存的轴突和神经元不在遭受二次损伤，包括给予手术治疗，甲基强的松龙等，手术治疗后通常会给予综合康复治疗以提高其残存功能。由于某些原因，脊髓损伤后不一定会马上行手术治疗以减轻脊髓内压力，清除血肿以阻止损伤后脊髓缺血坏死的恶性循环，保护残存的灰质和白质。本研究通过观察脊髓损伤后不同手术时间，探讨对脊髓损伤患者adl及功能独立性的影响。

1 资料与方法

1.1分组

选取2006-2010年在我院住院行康复治疗的脊髓损伤病例120例，根据脊髓损伤后不同的手术时间分为脊髓损伤后24h内组（实验2组），24-72h（实验1组），72h以上（对照组）。对照组为72例，实验1组为36例，实验2组为12，均为在外院行手术治疗后转入我院行康复治疗，康复介入的时间均在1个月内，两三组患者一般资料见表1，三组资料经统计学分析进行两两比较，性别X=0.0078，P>0.05，致伤原因X=1.0428，P>0.05，损伤平面X=0.0078，P>0.823， 差异不具有显著性，说明三组一般资料具有可比性。

1.2康复评定

ADL评价采用改良Barthel指数，独立能力评定采用功能独立性评定法（FIM），评定为康复治疗3个月后进行。

1.3康复治疗

以上病例均经过综合康复治疗，综合康复治疗包括PT（肌力训练，平横功能训练，牵伸技术，电动起立床训练），OT（手功能训练，增强体力耐力的作业，提高生活自理能力的训练），理疗（低频脉冲电治疗，场效应治疗，干扰电治疗），中医（电针，穴位注射，口服中药），高压氧等以提高其残存功能，系统治疗时间为3个月，康复介入的时间为术后1月内。

1.4统计学分析

应用SPSS15.0统计软件对治疗后以及三组间两两比较进行统计学分析，数据以均数±标准差表示，行t检验。

2结果

三组间患者治疗后Barthel指数比较，治疗2组与对照组比较，差异具有统计学意义（P0.05），治疗1组和治疗2组比较，差异有统计学意义（P

3 讨论

人脊髓损伤早期的神经病理改变尚不清楚，以前所报道脊髓损伤的病理变化主要来自动物实验，目前已经有人通过尸体解剖已经基确定其病理变化和动物实验的结果大部分相吻合。脊髓损伤早期引发一系列的分子和细胞变化的水平，相继出现复杂的病理变化过程[1]。脊髓损伤早期的组织学改变为中心性出血，Wagner等[2]观察到：脊髓损伤15分钟可见中心灰质部分的血管破裂，红细胞漏到血管周围间隙。30分钟时可见红细胞及血浆积聚在中央灰质后角的血管周围及实质中，1-4小时出血波及整个灰质。Osterholm等[3]也观察到同样的变化，在伤后15分钟神经细胞无明显变化，1小时可见神经细胞肿胀，3小时后肿胀明显，细胞核周围尼氏小体变浅，逐渐消失，6小时见神经细胞数量减少及核周围细胞固缩退变，24小时神经细胞多已找不到[4]。Dohrmann[5]等指出在脊髓损伤后神经纤维也出现明显变化，伤后1小时髓鞘板层开始散乱，3小时后轴索与髓鞘间出现明显空隙，6小时神经轴索肿胀，神经原纤维及线粒体变模糊，24-48小时白质中的神经轴索明显退变，髓鞘破裂。脊髓损伤后脊髓的微血管对损伤最敏感。因此，Tator（1998）将SCI病理生理改变和恢复的生物学基础分为3期，1急性期：伤后即时至7天。2继发反应期：伤后2h-4周。3神经再生期[6]。美国国家急性SCI研究将药物治疗继发性损伤的时间规定为8h内。胥少汀在我国首届SCI专题座谈会上提出，治疗的黄金时期是伤后6h内[7]。这决定于前述的SCI病理改变和继发性损伤的进展，现在早期实施药物治疗已经成为大家的共识，但手术治疗时间的选择尚未形成共识。

脊髓损伤后，必需尽早的解除对脊髓的压迫，这样才能保留更多的神经功能。手术时机对脊髓损伤后功能恢复有重要意义，早期减压可以可以促进神经功能的恢复，减少神经损害的范围。有人研究证实与晚期手术（>72h）相比，对于急性精脊髓损伤在伤后72h内行减压和稳定治疗，可以明显促进神经功能的恢复。本研究也证实了这一点，尽可能在伤后24h内行手术减压，对神经功能的恢复有着重大的意义，因为脊髓损伤好，开始从中央灰质开始出血，水肿，坏死，让后想四周扩散至周围灰质，这个时间段一般认为是伤后24h内，所以手术的最近时期应该是伤后24h内。但是，脊髓损伤是一个严重的损伤，颈4以上的高位脊髓损伤现场死亡率极高。颈4以下的脊髓损伤本身不会致命，约有50%的脊髓损伤患者合并有颅脑，胸部，腹部或四肢的严重损伤。即使在发达国家，也约有20%-37%的脊髓损伤患者死于入院前，其中大多数死因为严重性复合伤，因此，抢救患者生命是第一位的，这一点从我们的病历资料方面可以看出来。同时还有一些病例为脊髓损伤后在基层医院就诊，不具备做脊柱手术的条件，要转到上级医院才能行手术治疗，这个时间可能大于>24h，甚至>72h，就这样很可能延误了手术的最佳时间。

脊髓损伤后应尽早行手术治疗，对患者的功能恢复有着重大的意义，能有效改善患者日常生活活动能力和功能独立性。

参考文献

[1]Schwab ME，Bartholdi D.Degeneration and regeneration of axons in the lesioned spinal cord.Physiological Review，1996；76（2）：319.

[2]Wanger FC Jr，Dohrmann GJ，Bucy PC.Histopathology of transitory traumatic paraplegia in the monkey.J Neurosurg，1971，35（2）：272-276.

[3]Osterholm LJ，Marhews JG.Altered norepinepgrine metabolism following experimental spinal cord injury.Part 1.Relationship to hemorrhagic necrosis and post-wounding neurological deficits.J Neurosurg，1972，36（3）：386-394.

[4]Yoshou D.Pathogenesis of spinal cord injury.Orthop Cli North Am，1978，9（2）：247.

[5]Dohrmann GJ，Wagner FC Jr，Bucy PC.Transitory traumatic paraplegia.Electron microscopy of early alteration in myelinated nervefibers.J Neurosurg，1972，36（3）：407-415.

[6]Tator CH.Biology of neurological recovery and functional restoration after spinal cord injury[J].Neurosurg，1998，42：696-708.

[7]李贵存存，张珏.外伤性脊髓损伤专题座谈会纪要.中华外科杂志，1987，25：114-119.