尿石症合并急性阑尾炎误诊1例分析

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【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)02

急性阑尾炎是外科常见急腹症之一，临床诊治并不困难，一般来说不大容易误诊。准确及时的诊治，会减轻患者痛苦。否则将贻误治疗时机，增加患者的痛苦。现将1例误诊病例报道如下：

1 病例资料

患者，男，35岁。因“突发右侧腰部、下腹痛伴恶心、呕吐2天”入院。既往已有3次因“肾结石”就诊我科。入院查体：T38.2°C，急性痛苦貌，心肺无殊，右下腹麦氏点压痛（+），无反跳痛，右肾区叩痛（+）。辅助检查：泌尿系B超提示右肾结石（1.0x0.5cm大小），右侧输尿管中段结石（5x6mm）伴右肾轻度积水（10mm）；血常规示WBC16.80x109/L,中性粒细胞比82.5%；尿常规示白细胞满视野，红细胞++++。入院后考虑为肾结石、尿路感染，右下腹痛为结石痛所引起，予抗感染、解痉止痛，拟血、尿常规正常后行ESWL术；经治疗后患者腰痛症状好转，但仍觉右下腹疼痛不适，程度尚可忍受，两次复查血常规（间隔2日）虽有所下降，但最低仍达13.80x109/L，伴有早晨时低热，于入院后第四天，经上级医师查房后予阑尾B超提示急性化脓性阑尾炎，急诊行阑尾切除术，术中证实为急性化脓性阑尾炎，术后第一天复查血常规正常，患者腹痛症状消失。

2 误诊分析

本病患者为“老病号”，医师过于依靠病史，警惕性不高，容易导致误诊、漏诊；受医技科室检查结果的影响，如本例患者经行B超、化验检查，B超结果提示泌尿系结石，化验结果有潜血、脓细胞，从而临床医师考虑为泌尿系结石、尿路感染等而疏忽了阑尾炎的存在；青年医师临床经验不足，不能够较好地做到诊断和鉴别诊断致误诊、误治也是一个原因。

3 讨论

急性阑尾炎(含慢性阑尾炎急性发作)是外科急腹症中最常见的原因(约占1／4)［1］，对于一个外科医生，应当掌握其诊断与治疗，以免造成误诊、漏诊。误诊、漏诊，给患者及其家属造成一定的思想及经济负担，也是医患纠纷的主要原因之一，值得我们重视。在防范出现漏诊、误诊方面，笔者认为：①培养良好的思维习惯，临床应辨证地对待每一位患者，克服工作中的粗疏作风，从思想上重视阑尾炎的诊治，只有把病史、体征与辅助检查结合起来全面分析才能获得较为准确的诊断。其中包括仔细的病史采集，认真的体格检查如：血、尿、便，X线、B超、心电图(ECG)、实验室检验、腹腔穿刺等的充分运用。②正确认识转移性右下腹痛和右下腹肌紧张。右下腹痛和右下腹压痛不是阑尾炎的特有表现。临床应特别注意区分腹痛的转移与扩散。急性阑尾炎腹痛的转移多发生在发病后4～6小时，而此时脐周或上腹痛已消失；而腹痛的扩散则不然，腹痛扩散在短时间内发生，除扩散部位疼痛明显外，其原发部位仍有显著的症状与体征 查体时更应注意区别各种体液刺激所致疼痛和肌紧张的程度与范围。③注意动态观察病情。对儿童、妇女、老年患者不应急于手术，应认真询问病史，细致的查体并动态观察病情变化，特别是已婚妇女，本组妇产科疾病误诊率高达38．9％(7／18)。文献报道，阑尾炎的阴性剖腹率(即正常阑尾切除率)为7.0％～38.0％，而育龄期女性急性阑尾炎的手术正确率仅为35.0％。因此，详细询问婚育史及性生活史尤为重要，必要时请妇科医师会诊，认真做好妇科检查及鉴别诊断。笔者认为，育龄妇女术前人绒毛膜促性腺激素(HCG)及B超检查应列为妇科急腹症常规检查手段。④手术前诊断不明确者，术中应采用剖腹探查切口，做到误诊不误治，以便在意外情况下灵活进行处理。若术中所见与诊断不符，决不应单纯切除阑尾后草率结束手术，应进一步仔细探查，或请相关科室或上级医师台上会诊，以发现真正的病变，及时处理。⑤术后反思。对已经发生误诊的病例，术后应认真分析病例资料，查阅医学文献，并与资深同行交流，以获取宝贵的经验，只有这样，才能减少或者避免类似的误诊。

参考文献

［1］ 吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学.见李兆亭.急性阑尾炎.第2版.北京：人民卫生出版社，2002.1143.

作者单位：322000义乌市中医医院