脑卒中后深静脉血栓形成危险因素调查研究
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[摘要] 目的 探讨急性脑卒中患者深静脉血栓形成的危险因素。 方法 2011年1月～2012年2月连续收集符合纳入标准的急性脑卒中住院患者，彩色多普勒超声检查诊断DVT，分为DVT组和对照组，调查DVT相关危险因素。 结果入组患者579例，共检出急性DVT 114例（19.69%）。DVT组与对照组年龄、DVT病史、DVT家族史、血管疾病史、深静脉穿刺史、瘫痪、肌力≤3级、卧床、高血压、冠心病、高脂血症、GCS评分、Wells评分、DD水平、FIB水平之间差异有统计学意义（P均< 0.05）。肌力≤3级、卧床、高血压、GCS评分、Wells评分、DD水平是脑卒中后DVT形成的独立危险因素（P < 0.05）。 结论 脑卒中患者DVT发病率高，肌力≤3级、卧床、高血压、GCS评分、Wells评分、DD水平是DVT独立危险因素。
[关键词] 缺血性脑卒中；出血性脑卒中；深静脉血栓形成；危险因素
[中图分类号] R543.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673—9701（2012）24—0012—03
Study on risk factors of deep vein thrombosis after stroke
GAN Xiaoying
Department of Neurosurgery， the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University， Hangzhou 310015， China
[Abstract] Objective To investigate risk factors for deep vein thrombosis in patients with acute stroke. Methods From January 2011 to February 2012 for collection of acute stroke in hospitalized patients met the inclusion criteria， color Doppler ultrasound diagnosis of DVT， divided into the DVT group and control group， investigation of DVT risk factors had been done. Results A total of 579 cases into the group of patients were detected in 114 cases of acute of DVT （19.69%）.The difference of age， history of DVT， family history of DVT， history of vascular disease， deep vein puncture history， paralysis， muscle strength ≤ 3， in bed， high blood pressure， coronary heart disease， hyperlipidemia， GCS score， Wells score， DD level and FIB level between DVT group and control group were significant （P < 0.05）. Muscle strength ≤ 3， in bed， high blood pressure， GCS score， Wells score DD level were the independent risk factors of DVT after stroke（P < 0.05）. Conclusion Patients with stroke have high， DVT incidence rate， and muscle strength ≤ 3， in bed， high blood pressure， GCS score， Wells score and DD levels are the independent risk factors of DVT.
[Key words] Ischemic stroke； Hemorrhagic stroke； Deep vein thrombosis； Risk factors
脑卒中是深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的危险因素之一，而DVT血栓脱落导致的肺动脉栓塞则是脑卒中患者主要的死亡原因。脑卒中引起肢体功能丧失严重地影响患者的生存质量，而DVT将使之进一步恶化。为提高脑卒中患者的生活质量，避免DVT引起的严重并发症发生，本研究采用前瞻性方法对2011年1月～2012年2月符合纳入标准的急性脑卒中患者DVT危险因素进行调查分析，并提供临床预防措施。
1对象与方法
1.1 研究对象
采用前瞻性研究方法，于2011年1月～2012年2月收集杭州师范大学附属医院神经外科收治的符合纳入标准的急性脑卒中患者。纳入标准：符合2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的诊断标准[1]；经头颅CT或MRI检查证实。排除标准：病情危重；住院期间非肺栓塞导致的死亡；无法配合超声检查。
1.2 调查方法
所有患者入院24 h内采用自制调查表进行问卷调查，包括患者人口学资料、DVT相关病史及家族史、血管疾病史（静脉炎、静脉曲张）、深静脉穿刺史、合并症（高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症）、肥胖、吸烟、饮酒等资料。专人负责问卷填写，专人负责问卷质量控制。
1.3 研究方法
入院次日清晨抽空腹静脉血，检测D—二聚体（DD）、纤维蛋白原（FIB）。入院1周内下肢出现不同程度的肢肿、疼痛、皮肤溃疡、浅静脉曲张等则及时行彩色多普勒超声检查，入院7～10 d所有患者均采用PHILIPS IU22、IE33型彩色多普勒超声仪行双下肢血管检查，探头频率为5～12 MHz，以股静脉为起点向远心端顺序依次扫查股总静脉、大隐静脉、股深静脉、股浅静脉、腘静脉、小隐静脉、胫前静脉及小腿肌间静脉；向近心段逆行扫查髂外静脉和髂总静脉。将诊断急性DVT患者作为DVT组，排除DVT诊断患者作为对照组。
1.4评价与诊断标准
患者入院24 h内采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估意识状态；采用Wells评分量表评估DVT可能性[3]，≤0分为低度，1～2分为中度，≥3分为高度。DVT诊断标准依据2008年中华医学会外科学分会血管外科学组制定的标准[3]。肌力≤3级为严重瘫痪。
1.5 统计学处理
采用SPSS 18.0进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，采用分组t检验或秩和检验，计数资料用相对数表示，采用χ2检验。危险因素采用Logistic回归模型进行分析，P < 0.05为差异有统计学意义
2 结果
2.1 一般资料
入组患者579例，男383例，女196例，年龄24～89岁，平均（66.39±12.23）岁，缺血性脑卒中371例（64.08%），出血性脑卒中208例（35.92%）；无瘫痪111例（19.17%），合并瘫痪468例（80.83%），单侧瘫痪354例（75.64%），双侧瘫痪114例（24.36%），肌力3级以下197例（42.09%）；卧床423例（73.06%）。共检出急性DVT 114例（19.69%）作为DVT组，对照组为465例。
2.2 脑卒中后DVT危险因素单因素分析
DVT组与对照组年龄、DVT病史、DVT家族史、血管疾病史、深静脉穿刺史、瘫痪、肌力≤3级、卧床、高血压、冠心病、高脂血症、GCS评分、Wells评分、DD水平、FIB水平之间差异均存在显著性（P均< 0.05），脑卒中后DVT与性别、糖尿病、肥胖、吸烟、饮酒无关（P > 0.05）。
2.3脑卒中后DVT危险因素多因素分析
单因素分析有统计学意义的项目带入多因素Logistic回归模型作为自变量，DVT形成为因变量，结果表明，肌力≤3级、卧床、高血压、GCS评分、Wells评分、DD水平是脑卒中后DVT形成的独立危险因素（P < 0.05），其中Wells评分OR值最高。
3讨论
静脉壁损伤、血液流速慢和血液高凝状态是DVT的主要原因。脑卒中是DVT的主要危险因素之一，急性脑卒中发病后大多数患者出现晕迷、瘫痪需要长期卧床，血流速度减慢、血流瘀滞导致血小板等凝血相关因子聚集；脑卒中及手术激活凝血系统，出现剧烈的炎性反应，导致血液处于高凝状态及血管壁受到细胞因子的破坏损伤，从而导致DVT的发生。除脑卒中本身对DVT形成的作用外，脑卒中患者具备的多种因素也与DVT形成密切相关。
DVT形成时间7 d以内为急性期，8～30 d为亚急性期，30 d以上为慢性期，本研究以入院7～10 d内检出的急性DVT为研究对象，对符合纳入标准的579例急性脑卒中患者采用彩色多普勒超声进行DVT筛查，检出急性DVT 114例，占19.69%，结果与国内多项研究相似，表明急性脑卒中发病后7～10 d出现DVT的风险较高，有研究表明，近期卧床>3 d则可能出现DVT，需要在临床诊治过程密切留意和关注相应的症状以及时诊断和干预，避免发生严重并发症。
通过对比DVT组和对照组各相关因素，结果年龄、DVT病史、DVT家族史、血管疾病史、深静脉穿刺史、瘫痪、肌力≤3级、卧床、高血压、冠心病、高脂血症、GCS评分、Wells评分、DD水平、FIB水平可能与急性脑卒中后DVT有关。而多因素分析表明，肌力≤3级、卧床、高血压、GCS评分、Wells评分、DD水平是急性脑卒中后DVT的独立危险因素。有研究表明，高龄和女性是DVT的危险因素[7]，但本研究表明，年龄和性别与DVT无显著相关，可能与研究对象选择的差异有关。而DVT相关的病史、家族史、血管疾病史、深静脉穿刺史虽然在单因素分析中有统计学意义，但并不成为独立危险因素，DVT与遗传性的关系有待进一步探讨，而DVT病史提示患者既往存在DVT的危险因素，静脉曲张、静脉炎等血管疾病及深静脉穿刺对血管壁造成损伤具备DVT发生的条件[8]。由于卧床是DVT的重要危险因素，而肌力≤3级的患者均需要长期卧床，因此急性脑卒中肌力≤3级的瘫痪患者发生DVT的风险将显著增加。脑卒中患者合并高血压，则加剧了血流动力学的紊乱，增加出现DVT的可能[9，10]。DD水平是凝血系统激活的主要标志性指标，急性脑卒中后患者内源性和外源性的凝血因子活性增加，血液高凝DD水平随之升高。
本研究中采用GCS评分、Wells评分量表对患者进行早期的评估，结果表明两个量表评分增加均作为DVT的独立危险因素，表明患者意识状态是否清楚将直接影响其卧床期间的主动或被动肢体运动，因此早期GCS评分低于8分、处于昏迷状态的患者应制定肢体活动护理计划，帮助患者更换以避免DVT的发生。而Wells评分量表则能更直接地提供DVT预防的指导，Wells评分量表简单易用，入院24 h内进行评分将更有利于DVT的预防和干预措施的选择。
综上所述，急性脑卒中患者是DVT的高危人群，早期进行GCS评分、Wells评分，控制DVT危险因素将有助于DVT的预防。
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（收稿日期：2012—04—19）