46例伪膜性肠炎的临床观察

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摘 要 目的：通过对伪膜性肠炎的发病原因、临床表现以及诊断治疗的观察、分析，总结经验教训，减少误诊，提高诊治水平。方法：回顾性分析伪膜性肠炎患者46例临床资料，内容包括年龄、性别、合并疾病、抗生素应用情况、临床表现、鉴别诊断、临床诊断、治疗方法等方面。结果：46例伪膜性肠炎的住院患者平均年龄67岁，29例有基础疾病，而且有基础疾病的患者年龄偏大，65岁以上者占48%，住院前均有长期、大量、反复应用抗生素以及清洁手术患者不合理应用抗生素等因素，在使用抗生素前后出现不同程度的腹泻并伴有其他临床症状。结论：不合理应用抗生素是引发伪膜性肠炎的主要原因。

关键词 伪膜性肠炎抗生素 结肠镜

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.055

资料与方法

2002年9月～2010年6月收治伪膜性肠炎患者46例，男22例，女24例，年龄16～89岁，平均67岁，65岁以上35例(761%)。心脑血管病者21例，手术史16例，其他疾病9例。同时患有糖尿病者7例，恶性肿瘤者2例。其中心脑血管病合并呼吸道疾病者11例，合并泌尿道感染者6例，术后患者16例，清洁手术6例，其他类手术10例，术后合并呼吸道感染4例，合并泌尿道感染3例，其他感染3例，其他疾病或同时合并其他感染15例。腹泻前均有1～3周抗生素应用史。

抗生素使用情况：46例中，使用头孢类26例，使用喹诺酮类12例，使用克林霉素7例，青霉素6例，青霉烯胺类5例，单用1种上述抗生素6例，两种抗生素联合使用25例，两种以上2例。其中，16例手术史中11例属清洁手术。清洁手术当中，术前预防性使用抗生素1例，术中及术后使用抗生素10例，单用1种3例，两种联合应用8例，应用时间为3～8天。

临床表现：46例发病时，各有不同程度的腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、水电解质紊乱及原发病的表现。大便出初期黄色稀便，继之稀水样或伴有黏液或黏液脓血便。每日3～20余次不等，其中11例便中有膜状漂浮物。腹痛者一般在脐周及下腹部，程度轻重不等，大多轻微，少数有阵发性剧烈腹痛，部分患者发热，或伴恶心呕吐，发病初期肠鸣音亢进在8～15次上下。中毒性、机械性肠梗阻、心包积液各1例，胸腹水3例。同时伴有不同程度低蛋白血症、水电解质紊乱及基础疾病症状。

实验室检查：均行血常规和便常规检查。血常规无特异性。5例便常规未见异常，其余伴或不伴有潜血阳性、白细胞增多、脓细胞、红细胞、真菌孢子等。15例进行大便培养，9例发现不同程度真菌，3例肠球菌，3例正常菌群。由于技术及条件所限未进行难辨芽孢杆菌毒素检测［1］。29例进行了肠镜检查，病变均有不同程度的结肠黏膜红肿、多发性黄白色隆起［2］。

病例病理改变：显微镜下伪膜由纤维素样物、炎症细胞、细胞碎片及细菌菌落组成，可见肠黏膜炎性细胞浸润、腺体断裂及出血。

鉴别诊断：诊断此病须与急性胃肠炎、急性坏性肠炎、中毒性菌痢、克隆病、溃疡性结肠炎、霍乱、重金属中毒等疾病鉴别，但只要认真询问病史，根据发病季节、流行病学特点、症状、体征、实验室检查、结肠镜检查等各自发病的临床特点，加强“误诊”意识，鉴别诊断亦不难。

治疗方法：一旦确诊伪膜性肠炎后，首先加强支持疗法，纠正水电解质平衡，除病情较重者先选用窄谱抗生素，如喹诺酮类、磺胺类等抗G-杆菌抗生素药物，其余均暂停现用抗生素改口服甲硝唑(甲硝唑片，日3次，每次02～04g)，疗程一般为4～15天，或较重者使用万古霉素05g，日3～4次口服，疗程为5～10天。病情严重，不能口服者，给予静滴，但疗效不如口服效果好［3］。同时所有患者均服用益生菌调节剂，如乳酸杆菌、双歧杆菌等生态制剂调整肠道菌群失调。1例水电解质失衡较严重且肝肾功能有损害者用正常大便滤液100ml保留灌肠引入正常菌群，临床观察效果很好［4］。应用益生菌时，注意须与抗生素间隔2小时以上，以免被抗生素杀灭，益生菌一般治疗在4天以上。

结 果

所有患者均在4～6天好转。

讨 论

伪膜性肠炎已经证实由难辨梭状芽孢杆菌引起。主要表现为腹泻、腹痛及全身中毒症状，少数较重患者大便内可见膜状物，再结合结肠镜及病理检查，即可明确诊断。因难辨梭状芽孢杆菌为厌氧菌，普通培养难以发现，细菌培养阳性率较低而且结果出现较晚，对临床诊断没有结肠镜检查方便及时。通过本组临床观察发现，伪膜性肠炎主要是由于长期大量不规范应用抗生素所致。本组65岁以上占761%，由于老龄患者本身生理特点同时多伴多种慢性疾病，免疫功能低下，肝肾代谢排泄功能减弱，药物在体内蓄积时间增加，长期大量不规范应用抗生素致使菌群失调而发病。手术史者，16例手术史中11例属清洁手术，术前未发现不规范用药，但术后预防性用药时间过长(3～8天)，联合用药者过多(8例占清洁手术的727%)，超出《清洁手术预防使用抗菌药物临床应用指导原则》。另外，广谱抗生素的应用及抗生素级别较高(头孢类26例)等因素，也是引起菌群失调而发病的重要原因之一。

益生菌作为辅助治疗，因条件所限未能作长期临床观察，疗效尚不确定。为防止由于菌群失调引发伪膜性肠炎的发生，临床在治疗疾病使用抗生素时应首先进行菌培养及药敏试验，尽量使用窄谱、级别较低、有效的抗生素，严格按疗程用药，同时应考虑老年患者，肝肾功能逐年减弱，对药物的代谢及排泄功能减低的特点，应酌情减量；清洁手术者应严格遵循“抗菌药物临床应用指导原则”。有望减少此病的发生。

参考文献

1 陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民出版社,200:1348-135.

2 黄鸣.伪膜性肠炎的临床分析［J］.中华消化杂志,2010,42:30-32.

3 陈哲.伪膜性肠炎32例临床分析［J］.胃肠病学和肝病学杂志,2010,1：19-20.

4 徐国田.抗生素相关性伪膜性肠炎的临床及内镜特点［J］.现代消化病学,1999,10:931-935.