盆底重建术并发症的分析及处理
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资料与方法
2008年1月～2012年1月收治盆底功能障碍患者138例，行prolift盆底重建手术86例，年龄48～79岁，平均63.5±10.6岁。其中单纯盆腔器官脱垂69例，盆腔器官脱垂者合并压力性尿失禁17例，绝经前12例，绝经后57例，患者自感外阴下坠、尿频、尿不畅等症状。按美国妇产科学会制定的POP-Q定量检查诊断标准对盆底功能障碍患者进行量化分期，子宫脱垂(穹隆脱垂)Ⅰ期11例，Ⅱ期20例，Ⅲ期38例，Ⅳ期17例；阴道前壁脱垂Ⅰ期10例，Ⅱ期34例，Ⅲ期26例，Ⅳ期16例；阴道后壁脱垂Ⅰ期29例，Ⅱ期24例，Ⅲ期25例，Ⅳ期8例。
治疗方法：常规麻醉后，Prolift盆底重建术67例，前路补片手术8例，后路补片手术7例，4例患者由于既往子宫肌瘤手术切除子宫，经闭孔将补片在骶棘韧带上进行固定，纠正前、后盆底的功能障碍，恢复盆腔脏器的功能。
结果
术后随访3～36个月，观察盆底重建术的疗效和相关并发症等。本组86例患者中，1例患者出血，经压迫后止血；2例患者出现泌尿感染，口服抗生素治愈；3例患者术后出现尿路症状，嘱其适量多饮水，听流水声或重置导管，症状均完全消失；无脏器损伤；4例患者出现补片侵蚀，伴有阴道出血、疼痛、分泌物增加的症状，经雌激素软膏涂抹阴道，复查时都不见补片；2例患者出现排便困难，通过改善饮食得以治愈。
出血：若发生出血常用局部压迫止血，术后将无菌纱布填塞于阴道内压迫48～72小时并给予止血药物和抗生素，可有效改善小静脉出血；若术中动脉损伤发生大量出血，在压迫止血的同时行髂内动脉局部栓塞治疗。若术后形成血肿，可放置引流管行局部引流，保守治疗无效时需手术止血。熟悉解剖结构，提高手术技巧，避免分离和穿刺过程中的损失是预防出血的关键。
术后疼痛：术后疼痛可进行对症治疗进行局部阻滞麻醉，严重需2次手术松懈放置后路固定的吊带并取出补片。手术时无张力植入补片，避免出血，防止补片暴露，减少阴道创面，尽可能保留阴道壁组织是避免术后疼痛的重要因素。术后应严密观察阴道流血情况，常规填塞灭菌纱布压迫止血，注意会的清洗护理，保持切口皮肤干燥。
组织损伤：若发生膀胱损伤，抽出穿刺针重新穿刺，损伤部位无需缝合，保留导尿管7～10天即可。在分离阴道后壁与直肠间隙以及穿刺后路时，易损伤直肠。术中应充分游离直肠与阴道间隙，穿刺后肛查检查是否损伤直肠，若有损伤应及时修补，术后给予高纤维素饮食，防止便秘和腹压。组织损伤的发生主要与操作者的手术技巧、解剖结构熟练程度有关，应了解脏器损伤的各自症状，及时采取相应的措施处理。
补片的暴露或侵蚀：补片的暴露、侵蚀和感染是盆底重建术后并发症中最常见的，暴露多发生于手术近期，侵蚀多发生于手术远期，发生率约25.17%，发生部位常见于阴道前壁和顶端，可能与手术方式、技巧、患者的体质和不同材料的补片有关。阴道前后壁黏膜分离过薄、补片张力过大、感染、阴道萎缩和患者过早进行性生活容易引起补片的侵蚀。有文献报道，行子宫切除术的患者易发生补片侵蚀［1］，年龄也是发生侵蚀的高危因素。盆底功能障碍患者大多处于绝经期，体内雌激素水平显著下降，阴道黏膜变薄，若患者过早进行性生活，更易发生补片的侵蚀。
新发尿路症状：新发的尿路症状包括膀胱过度活动症和排空障碍，其术后发生率2%～5%，临床表现为尿频、尿急、尿失禁或尿潴留等，影响排尿功能。该并发症的发生与术后疼痛、感染、神经血管损伤、异物反应和尿道梗阻有一定关联。术后24～48小时拔出导尿管后，多饮水以促进尿液生成，刺激排尿反射，促进膀胱功能的恢复。若患者已出现排尿困难，膀胱过度充盈，不应再饮水影响排尿功能恢复，可对症采取措施缓解症状，如温水擦洗外阴、听水流声、留置导尿管、使用抗胆碱能药物、进行膀胱训练等。若患者出现持续性尿潴留，可能是补片过于紧靠膀胱颈引起出口梗阻，需再次手术重新放置补片。术前对患者进行膀胱功能评估和膀胱功能训练，仔细询问病史，预防术后压力性尿失禁、尿潴留、膀胱过度活动症的发生。术中补片应放置于膀胱颈下适宜位置，松紧恰当且无张力。
新发性生活障碍：盆底重建术后困难和性生活不适的发生率增加，其发生原因与阴道壁黏膜组织缺损、挛缩、僵硬等有关。应掌握手术技巧，减少术中出血量和血肿的发生；术前充分清洗阴道，保持清洁，分离组织时尽可能保证阴道黏膜足够的厚度，局部持续使用2周以上的雌激素软膏，保证阴道黏膜的供血量和厚度，避免术后补片暴露；慎重选择合适的补片，无张力的放置补片并使其充分伸展，降低阴道挛缩和僵硬的发生率；术后常规使用广谱抗生素预防感染的发生，避免阴道感染引起僵硬，改善患者性生活质量，提高患者满意度。
讨论
盆底为一整体结构，盆底功能缺陷不能仅仅局限于每个部位行修补手术，简单的综合和叠加，应从一个整体的力学系统考虑，进行联合缺陷修补。
综上所述，盆底重建手术是一种新型的手术方式，术前严格对消毒灭菌，使用雌激素软膏，术中严格无菌操作，尽可能减少分离创面，预防出血，选择合适的补片材料和放置方式，无张力地放入并固定好，保证补片伸展无褶皱可减少补片的侵蚀，术后选择合适的抗生素预防感染，定期随访，监测相关并发症，一旦出现及时处理，旨在提高患者的生活质量，促进患者早日康复。
参考文献
1陆叶,杨欣,姚海蓉,等.利用移植物的盆底重建手术并发症分析及处理［J］.中国妇产科临床杂志,2010,11(1):5-8.