慢性肾炎的药物治疗

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慢性肾小球肾炎就是我们通常所说的慢性肾炎，它是指由不同原因、不同病理所构成的一组原发性肾小球疾病，表现为水肿、高血压、蛋白尿、血尿及不同程度的肾功能损害。它的特点是病程长（超过一年），病情进展缓慢，症状可轻可重，最终进展成慢性肾功能衰竭。病变进展的速度固然主要取决于其病理类型，但正确的治疗和保养也起了至关重要的作用。因此，我们对慢性肾炎必须采取综合性的防治措施，来减慢肾功能的恶化，改善或减轻临床症状，防治严重的并发症，并不是一味以消除血尿、蛋白尿为目标。这里着重介绍慢性肾炎的药物治疗。

一、积极控制高血压

大多数慢性肾炎病人会发生高血压，而全身的高血压又会加重肾小球的高压力、高灌注和高滤过，导致肾小球进行性损伤。为了防止这种恶性循环，积极控制高血压是治疗中最主要的手段之一。因此，慢性肾炎病人要有“把降压进行到底”的决心，力争把血压控制到理想水平。当尿蛋白≥1克/天，血压应控制在125/75毫米汞柱以下；当尿蛋白＜1克/天，血压可放宽到130/80毫米汞柱以下。常用的降压药物有以下几种。

1. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI）

这一类药物以其许多优点目前已被作为首选的降压药物。用一般的降压药物虽可降低外周血管阻力，但不一定就能降低肾小球内血管压力；而ACEI在降低全身高血压的同时，还能降低肾小球内的高压力、高灌注和高滤过；同时还起到减少蛋白尿、减轻肾小球硬化及肾间质纤维化，延缓肾功能衰竭进展的作用。

若非血压极高需迅速降压，一般宜首选长效ACEI治疗。目前市售的有贝那普利（洛汀新）、福辛普利（蒙诺）、培哚普利（雅施达）、西拉普利（一平苏）、依那普利（悦宁定）等。需从小剂量开始应用，然后逐渐加量至起效，以免降血压过度。为有效减少尿蛋白及延缓肾损害进展，ACEI常需较大剂量（比降血压药量大），且用药时间要久（常需数年）。

ACEI应用过程中可能会出现以下副作用：①咳嗽。严重者应停服ACEI，改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。②血清肌酐升高。用药头两个月血清肌酐(SCr)可轻度上升（升幅≤30%），为正常反应，患者可不必过分担心而停药；但如果SCr上升过高（升幅＞30%～50%）则为异常反应，提示肾缺血，应停用ACEI，并配合医生积极寻找病因并去除。如果能纠正肾缺血而且SCr能恢复至用药前水平，那么ACEI可再用。否则就不能用了。③血钾升高。血钾过高要立即停用ACEI，并及时治疗。④其他还有血管神经性水肿等，比较少见，出现时应停用ACEI。

因此使用ACEI时应注意：若SCr升高但＜265微摩尔/升时，仍可应用ACEI，但最好选用所谓的双通道排泄（即通过肝和肾排泄）药物，如贝那普利（洛汀新）、福辛普利（蒙诺），并要根据肾功能适当减量。SCr＞265微摩尔/升时是否可用ACEI仍存在着争议，应在医生指导下谨慎使用。服用ACEI期间应该密切监测SCr及血钾变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠或高钾血症的患者禁用。

2. 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

这类药物是通过拮抗血管紧张素Ⅱ的受体来阻断血管紧张素Ⅱ的作用，从而达到降压目的。它的降血压情况与ACEI类药物类似，而且从实验研究和已有的临床观察结果显示它具有与ACEI相似的肾保护作用。它的副作用亦有高血钾、血管神经性水肿（罕见），但由于没有咳嗽的副作用而优于ACEI，因此特别适用于ACEI引起的不能忍受的咳嗽者。同样，妊娠、高钾血症及双侧肾动脉狭窄者禁用。这类药物有氯沙坦（科素亚）、缬沙坦(代文)等。

3. 钙离子拮抗剂

临床上也较常用。钙离子拮抗剂能扩张周围小动脉，降低外周血管阻力，从而使全身血压下降。最近有报道认为钙离子拮抗剂如氨氯地平（络活喜）、非洛地平（波依定）等具有一定的延缓肾功能进展的肾保护作用。但它没有减少蛋白尿的作用。为了避免血压日夜波动，最好用上面提到的长效制剂，这类药物副作用小，常见的是引起下肢轻、中度水肿，此外还有面部潮红、头痛、心跳加快等。

4. 利尿剂

对有明显的水钠潴留的病人应该使用利尿剂；若是用ACEI效果不理想可以加用利尿剂以加强降压效果。如果病人肾功能好可以选用噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪（双氢克尿噻）；但如果肾功能差（肾小球滤过率＜25毫升/分钟）、水肿严重或噻嗪类药物疗效差或无效，这时应改用袢利尿剂，如呋塞米（速尿）。使用中要注意电解质紊乱、高凝状态出现、增高血脂和血糖水平等副作用。

5. β受体阻滞剂

这类药物如美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、比索洛尔（康可）等能减慢心率、减弱心肌收缩力、降低心排血量和血浆肾素活性，因此对肾素依赖性高血压有较好的疗效。虽然它可以降低心排血量，但不影响肾血流量和肾小球滤过率。在使用过程中应注意的是某些药物如氨酰心安，它的脂溶性低且从肾脏排泄，因此在肾功能不全时应该调整剂量和延长用药时间。另外，对同时合并房室传导阻滞、高脂血症、高尿酸血症、糖尿病或哮喘的病人不宜使用。

6. α受体阻滞剂

如哌唑嗪等，能够扩张小动脉和小静脉。它的常见不良反应为性低血压，尤其是第一次服药的时候容易发生，因此首次服药时最好在临睡前药量减半服用，并尽量避免夜间起床；从小剂量开始逐渐增至治疗剂量。

医生会根据病人的具体情况，选择合适的降压药物并决定是单用还是两种或两种以上联合应用。病人一定要根据医嘱服用降压药物，做到坚持用药、合理用药。

二、抗凝药和血小板解聚药物

研究发现肾小球内凝血在肾炎中起了重要作用。如果病人有低白蛋白血症（白蛋白＜25克/升），有明确的高凝状态和某些容易发生高凝状态的病理类型，可较长时间应用抗凝药或抗血小板药物。常用的抗血小板药物有潘生丁、阿司匹林，抗凝药物有肝素、华法林等，要在医生指导下谨慎使用。保肾康片亦有抗凝、抗血小板聚集及扩张微血管等作用。

三、对伴有的高脂血症、高尿酸血症的治疗

伴有高胆固醇血症的患者除了饮食控制以外，常需用一类叫做羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂的药物。它能够抑制胆固醇的合成，从而达到降脂作用，预防肾小球硬化。常用的有氟伐他汀（来适可）、辛伐他汀（舒降之）、普伐他汀（普拉固）等。

少数慢性肾炎氮质血症特别是高龄的病人合并有高尿酸血症。这时增加尿量和使尿液碱化就十分重要，另外还可以在医生的指导下用抑制尿酸生成的药物（如别嘌呤醇），但是不宜使用促进尿酸排泄的药物。

四、关于激素及免疫抑制剂的使用

对于慢性肾炎病人使用激素以及免疫抑制剂的问题，目前还没有统一的看法，一般不主张应用。有人认为如果肾功能正常或仅是轻度受损，肾脏的体积也是正常的，而且24小时尿蛋白≤2.0克，病理类型是轻度系膜增殖性肾炎、轻微肾小球病变等，如果没有药物的禁忌证可以使用激素和免疫抑制剂，如果无效应该逐步地把药撤去。

五、中成药

病人还可以在医生的指导下应用如肾炎康复片、肾康宁等中成药。

俗话说，肾脏病三分治，七分养。慢性肾炎更是如此，它的进展速度很大程度上取决于患者自己的保养。因此除了上面提到的药物治疗外，合理的饮食治疗，避免劳累、感染，不用对肾脏有害的药物，树立战胜疾病信心，保持心情舒畅都是十分重要的。慢性肾炎的患者们，为了让肾脏慢一点衰老，行动起来吧!

（顾勇教授每周二下午有专家门诊）