小螺丝撬翻列车

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2月11日上午，一支由8位成员组成的列车检修队走出韩国釜山火车站的员工休息室，开始为一辆准备出发的KTX高速列车做循例检查，因为是循例而已，所以检修成员们并不是非常投入。他们东敲敲西看看地绕着列车走了一圈，又照例打开了电源箱检查线路，确定一切正常之后，重新扭上了电闸上的螺丝，最后关上了电源箱的铁门。

然而让谁也想不到的是，祸根也就在这个过程中埋下了：一位检修工在盖电闸的时候，没有将一颗外径只有7毫米的小螺丝拧紧！检修队在检查完毕后，将“一切正常”的检查结果反馈给了调度中心，可是因为电源箱里有一颗螺丝没有拧紧，所以列车上的感应系统便自动向调度中心发出警报，导致调度中心的故障信号灯闪烁不停。

调度中心的工作人员很快又将这一信息告知检修队，检修队的成员们感到非常困惑，刚才明明已经确认过没有任何问题的KTX列车，怎么可能有故障？他们返回到列车旁继续检查，但很遗憾，他们没有发现“故障”的所在位置。因为这时已经过了发车时间，为了不耽搁乘客，他们就把线路转换系统由自动调整为手动，并且将线路固定成直行，暂时保证列车的运行，等列车返回时再做进一步的修检。

按常理来说，改变线路转换模式是一个比较常用的临时性技术手段，然而也正因为“常用”，所以检查人员竟然忘记了将这一处理告知给调度中心，而调度中心却在不知情的情况下，依旧正常发号施令。

KTX列车出发几个小时后，来到了京畿道光明站附近的一条隧道里。京畿道光明站在这里设有一个铁路变道点，即有两条路通向车站，一条是像大部分经过光明站的列车那样直行后再掉头上下客，另一条是变道拐弯直接进入车站。因为KTX列车在检查时耽搁了几分钟，所以调度中心为了缩短时间，便向该列车发出拐弯信号，随后远程移动了铁轨，以便于列车右拐进入车站。可这时候的列车正设置为自动直行，所以当它来到铁轨分岔处时，因为无法更换线路而直接冲出了铁轨。

不幸中的大幸是，这一切都发生在隧道中，隧道的独特环境“控制”着列车在脱轨后因为巨大惯性而产生的活动方向。也正因此，列车才没有出现翻滚的惨剧，当时列车上的近200位乘客，也是有惊无险，没有伤亡。当铁道公司的事故处理人员来到现场检测后才发现，这一切，竟然是由电源箱里一颗直径只有7毫米的小螺丝所间接引发的。

这是韩国自2004年开通高铁以来的首次列车脱轨事故，事故导致高速铁路运行全面停止了一个多小时，随后还蝴蝶效应般地波及了多条线路和列车的正常运行，给乘客们造成了非常大的不便。当天，韩国国土海洋部的一位高级官员在评论此事时感慨地表示：“一颗小螺丝撬翻了一辆列车，由此可见细节的力量是无穷的，这次事故其实还是轻的，以后如果再不重视，它完全有可能摧毁整个铁道公司甚至是整个行业！”