双心治疗在心脏病患者中的应用
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随着经济发展和社会压力的增加，心理疾病已成为我国最严重的健康问题之一。而且心理疾病在心脏病患者中也有很高的发病率，但心理疾病在这一群体中存在低识别率和低治疗率，两种疾病互为因果，相互作用，使患者病情恶化，预后变差。
1 双心治疗概述
双心治疗（psychocardiacology）又称为心理心脏病学或精神心脏病学，是心身医学的一个重要分支，研究心理疾患与心脏病的相关性，即研究人的情绪与心血管系统之间的深层联系，以及控制这些心理疾患对心血管疾病转归的影响。Harold Wolf最早研究发现心理变化会引起生理变化，生理变化时间延长后，最终会引起身体结构变化。1998年，由全世界38位专家成立了心理心脏病学现状和共识会议，从此双心治疗得到了快速发展。我国双心治疗模式由著名心血管病专家胡大一教授引入并开始实施，强调既要重视心血管疾病的防治，又要注意精神心理障碍的存在，从而达到心身协调。
2 心理疾病与心脏疾病的相互关系
2.1 抑郁症和心脏病的关系
抑郁症患者变的越来越多，终生患病率为16.2%，有躯体疾病的发病率可达到20%以上，轻度抑郁状态更为普遍。心脏病患者抑郁症发病率较一般人群高2~3倍，约31~45%的冠心病患者有临床显著的抑郁症状，15~20%冠心病患者达到重度抑郁症的诊断标准，冠状动脉旁路移植术术前抑郁发病率为43%[1]。
高血压病是心血管疾病中的常见病，多个随访资料表明，抑郁和随后的高血压发病率相关，抑郁是高血压病的独立预测因子。国外研究发现[2]，原发性高血压，抑郁的发病率是20-40%，且不受性别和年龄的影响。一项前瞻性调查研究发现[3]高分值的抑郁症状产生使高血压的危险性增加一倍，抑郁症可能是高血压的一个危险因素。
心衰患者由于生活质量下降，反复就诊或住院，医疗负担重，抑郁症发病率更高。最近一项荟萃分析发现[4]，充血性心衰患者重度抑郁症发病率为20%，置入心电除颤器患者患病率为24~33%。
抑郁不是对心脏事件的一过性反应，心脏病患者抑郁症状通常是持续的。慢性心脏病患者研究也得出类似结果，例如队列研究发现心电除颤器植入术后抑郁症患者2年后仍饱受抑郁症的折磨。这也提示对心脏病患者的抑郁症的确诊和治疗非常必要。
2.2 性格和人格特征与心脏病的关系
既往研究显示，A型行为患者冠脉狭窄程度≥50%的血管数显著高于非A型行为者，严重冠脉狭窄90%为A型行为者。美国西部协作组研究报告表明，在8.5年随访中，A型行为者冠心病发病危险度是非A型行为者的2倍，复发心肌梗死的危险度为5倍。有研究者猜测，A型行为者发生急性心肌梗死后产生的心理应激具有强烈的交感神经效应，这种高交感反应使心肌电活动处于一个不稳定状态，易于发生恶性心律失常，增加急性心梗后死亡率。研究发现[5]，A型行为患者的敌对态度在冠心病的发病中具有更重要的作用。
2.3 社会孤立感与心脏病的关系
情感支持的降低也可使心脏事件发病率升高。Schoenbach等[6]研究显示，无良好社会网的男性白人和有良好社会网的人相比，冠心病RR为2.0（95%CI，1.2-3.4）。但女性和黑人不显著。一些研究结果发现，社会因素与冠心病发病相关。文化不适应性也是一个独立危险因素。Marmot等[7]对美国加州的3809名美籍日本人进行调查发现，保留原有传统者冠心病发病率与日本本土一样低，融入当地习俗者，发病率较保持传统习俗者高3~5倍。
2.4 生活压力与心脏病的关系
有研究表明[8]，长期慢性的生活压力，可引起心肌缺血，并使高血压风险增加3倍，使心血管疾病增加1~3倍，在社会经济状况较低的人群中，职业紧张和心血管疾病的联系尤为显著。Lynch等[9]对940名芬兰男性进行4年随访研究，结果表明，职业要求高而经济报酬低者，4年内颈动脉斑块进展最明显。日本筑波大学的研究人员发现，压力较大的女性患中风和心血管疾病的概率增加了2倍；压力过大会使血压升高，血管收缩，增加心脏病的发病率。压力过大也可引起心脏病的症状，如胸痛、心悸等。
3 心脏病患者合并心理疾病的治疗
3.1 药物干预
目前有很多对心脏病患者心理疾病症状特别是抑郁症的药物干预研究， 三环类抗抑郁药可引起直立性低血压、传导阻滞和心律失常，故应避免使用。SSRI类药物对毒蕈碱样、组胺能和肾上腺素α1受体亲和力非常小，故在心脏病患者中应用同样安全。大样本研究发现，舍曲林治疗心脏病抑郁症和安慰剂组在负性事件无明显差异。而目前关于其他药物数据非常有限。
3.2 心理干预
一项荟萃分析评估了心理治疗对心脏病合并心理疾病患者的疗效，发现可以在短期内显著降低死亡率，在男性患者尤为明显。但随着时间推移，死亡率的降低会逐渐下降。Freedland等也研究发现认知行为治疗对冠状动脉旁路移植术后抑郁症患者有效[10]。
4 总结
双心治疗已经引入我国数年，但目前我国临床医师对双心疾病的重视程度非常不够，很多患者的心理疾病得不到及时有效的针对性治疗，降低了患者的生活质量，也是重复住院的重要原因。特别是心血管病专科医师要充分提高对双心疾病的综合认识，在使患者心脏疾病得到有效治疗的同时，注意患者的心理状况，必要时采取双心治疗，使心血管病的第六条防线得到广泛的推广，减轻患者和社会的负担。更加深入的研究心理疾病和心脏病之间的联系，开发出针对基础病理生理学导致严重心脏病结果的治疗。
参考文献
[1]Kessler RC, Berlund P, Demler O, et al. The epidemiology of major depressive disorder : results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) [J]. JAMA, 2003, 289 (23):3095-3105.