六味地黄丸的运用
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病例简介
患者，男，68岁，工人，2007年3月初诊。
患者自退休后(6年前)，因腰酸乏力，精神不振，夜尿频数，时时潮热，日渐消瘦，时有耳鸣，并经体检除血压偏高、血脂稍高外，无任何器质性疾病。因上海有许多人普遍服用六味地黄丸，有同事据其所述病情，说是肾亏所致，推荐其服用六味地黄丸，3次/d，每次8粒，一直服至现在。至今7年虽未见任何不良反应，但病情也无明显改善。最近因耳鸣突发严重，白天尚轻，至晚上耳鸣似蝉鸣不止，影响睡眠，夜尿日频，而来就诊。症见：面色萎黄，乏力腰酸，耳鸣不止，纳、便尚可，夜寐不宁。测血糖、血脂、血压基本正常。此因年近七旬，肾气衰弱，五脏俱虚，痰瘀内结，津化为痰，血滞为瘀，虽长期服用六味地黄丸，似药症相符，但杯水车薪，无济于事，故以六味地黄丸方(汤丸并用)并加大剂量用之。熟地30g，山药30g，茯苓15g，山萸肉10g，丹皮10g，泽泻10g，丹参30g，黄芪30g，骨碎补60g，石菖蒲10g，磁石60g，龟板15g(先煎)，淮牛膝15g，炙甘草5g，7剂。并配(浓缩)六味地黄丸2瓶，每次20粒，3次/d，同服。
7日后复诊，耳鸣明显减轻，夜寐稍佳。再以原方继进，并配自制胶囊剂。西洋参100g，水蛭60g，海马40g，研极细，用０号胶囊套服，3次/d，每次3粒。
前后服药(汤与丸)约3个月，诸症若失，精神好转，耳鸣消失。嘱其停服汤剂，继服六味地黄丸至今，自觉轻劲多力，一切正常。
学生 六味地黄丸目前在社会上非常流行，有许多人，尤其中老年人，一年四季皆服此药，尤其是上海、江浙一带，更为盛行，有的人把此药当作滋补保健品来服用，这样的情况是否正常?
老师 由于六味地黄丸没有明显的不良反应，药性平和，补泻并施，入口不苦，有的人服了确实有明显的补肾效果，如精神好转、腰痛减轻等。但人人服用，不加辨证，盲目用药是不正确的，尤其是在没有医师指导下，擅自购药，长期服用更是不可取的。我曾见到一位中年妇女因腰酸背痛，有人推荐其服六味地黄丸，结果不但无效，反增胃纳不佳，大便溏泄之证，来院求诊，发现是盲目服用六味地黄丸所致，改用藿香正气丸和香砂养胃丸后，诸症得解。所以此药不能盲目服用，确定为肾阴不足者方可服用，更不是滋补品和保健品。
即使是。肾虚证也没有必要长年服用，因为任何药都有其特定功效，说得普通一些是有其偏性，以药之偏性，纠人体之偏正。如补阴药是有补阴之功，偏于补阴而无补阳之功，而只可用于人体阴虚阳亢之证，以纠正人之阴虚之体。六味地黄丸是一种补肾阴为主的中成药，只有阴虚者可以服用。若长期服用阴寒之品，容易碍邪，因此若不加停服，可以出现阴邪内盛，湿阻气滞。常见胃纳不佳，口舌浊腻或白滑，同时也常损及阳气，出现畏寒怕冷，口吐白沫等阳虚内寒之证。所以绝不能常服，而需中病即止，及时请医生辨证。
六味地黄丸虽是补药，也同样会出现这种不良作用，尤其是“虚不受补”之体，脾胃虚弱之人，若常服或大剂量服六味地黄丸，就会出现损伤脾胃的现象，纳差、便溏、消瘦等会相继出现，所以我认为要辨证施用，对症用药，即“有是症用是药”。六味地黄丸的运用也要遵循这条原则。
学生 上述病例老师用六味地黄丸(汤)进行治疗，为什么能取得如此效果?而且服药时间长，药量也不少，这又怎么理解?其中辨证施治的思路请老师详解之。
老师 确实，从上述病例中可以看出，自始至终是以六味地黄丸而见功，而且用药时间之长也是少见的，患者前后用此方药达8年之久，而未见不良作用，关键在于正确辨证。
辨证的方法第一是确定脏腑为何脏之病；第二是分辨八纲(阴、阳、表、里、寒、热、虚、实)；第三是对症施治。该病人为肾虚证无疑，因年近七旬，肾气衰惫，而又有腰酸、耳鸣、尿频等典型的肾虚症状，所以定位为肾虚；八纲辨证为阴虚及阳，阴虚为主；患者以耳鸣为主要症状，耳鸣当责之于肾，因肾开窍于耳。从辨证分析，是以耳鸣为主症的肾虚证。在施治上宜补肾为主，并随症加减，补肾之首选方剂，当推六味地黄丸(汤)，所以本案可以说是六味地黄丸汤证。故前后均用此方增损治疗，取得了满意效果。
然而患者退休后一直服用六味地黄丸，为什么不见明显好转，却耳鸣突然加剧呢?这个问题其实不是辨证正确与否的关系，而是在于用药技巧，即用量不足。因为患者用量不足，每天3次，每次8粒，后我改为每次20粒，剂量倍增。又以汤丸并施，“汤者荡也，药专效宏”，虽同样是六味地黄丸方，但效果卓然不同。这里告诉我们，除组方外，药物的配伍、剂量也十分重要。就六味地黄丸方，就更显得重要了。
六味地黄丸的组方配伍比例是有严格要求的，不只是六味药的组成，六味地黄丸中各药之比是：“地八淮萸四丹苓泽泻三”。即8:4:3，熟地8份，山药、山萸肉4份，丹皮、茯苓、泽泻3份。除组方比例外，每次用量要着实，所谓着实即药到病所。在其用量上要做到填精补髓，味味着实。用汤剂并加大丸剂用量，可以说比其原来的用量增加4～5倍之多，不至于杯水车薪，无济于事，而是药专力宏，病邪速溃，看同实异，其中奥秘是药量。
学生 我在教科书上看到六味地黄丸是一味极平和的补肾之剂，其中肝、脾、肾三补三泻，组方科学、平稳，而且没有明显不良反应，只因为它有如此特点，所以现在应用广泛，老师是如何认识的?有何高见以教学生。
老师 你的认识是历来中医方剂学上的记载，六味地黄丸为补益剂中补阴方之首剂，原载钱乙的《小儿药证直诀》，以治肾怯失音，囟门不合，神不足，目中白睛多，面色苍白等。为滋阴补肾之专剂，其中三补：熟地补肾填精，山萸肉养肝涩精，山药补脾固肾，即补益肾、肝、脾。三泻：泽泻宣泄肾浊，丹皮清泄肝火，茯苓健脾渗湿，即泻胃、肝、脾之邪。这就是历来医家的三补三泻之说。故认为本方药性平淡甘和，不燥不寒，补中有泻，寓泻于补，补而不滞，作为补方，它的特点和优点是以滋养为主，偏重于填补，平温而非大温，滋补而非峻补，是平补之剂，是补肾阴的基本方，所以成为医家繁用之剂，至今成了普通百姓的“滋补剂.”或“保健品”，其因也许在此。
其实三补三泻是一种说法，我认为是标本兼治的痰瘀同治方，其除了平补的特色外，还有极其可取的一种补益方法，即“要补其不足，又要祛其所变”。这是一种深一层的补益意义。这个问题过去我有专门论述，今再简述一下。阳气是人体两大部分，具体所指为血与津液，阴虚即血与津液匮乏或损耗，若阳虚而致之变，即血滞为瘀，津熬为痰，痰瘀内积，耗损，因此在治疗上除补其外，还要防其变，即祛痰瘀。六味地黄丸的组方每味药的作用即符合此理，其中熟地、山药、山萸肉补其，茯苓、泽泻化痰水，丹皮活血化瘀，这样三补补，三泻祛痰瘀，故为标本兼治的痰瘀同治之补剂，这就是我对六味地黄丸组方的另一种认识，你以为如何?
学生 六味地黄丸可否在补阴、祛痰、化瘀药上加强力量。
老师 你的认识是对的，而且应该这样做，在补阴药上根据病情可以加减，祛瘀活血药和化痰利水药可以增损。如本例中加龟板、骨碎补加强补肾阴之功，丹参加强活血化瘀之力，石菖蒲增强了芳香化痰之功，只有这样才能达到对症又辨证。
方是死的，法是活的，所以有“以法统方”之原则。六味地黄丸原脱胎于张仲景的肾气丸，而钱乙创六味地黄丸之后，后世有诸多变方，即所谓六味地黄丸的类方，如杞菊地黄丸、知柏地黄丸、麦味地黄丸、明目地黄丸、都气丸、济生肾气丸、附桂八味丸等。这些方其实是在“以法统方”的前提下，衍化出来的，至今医家都已很熟悉，故不赘述。这也说明六味地黄丸应用的广泛性和普遍性。