社会医疗保险中的道德风险问题初探

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[摘要]社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，对维护社会稳定担负着巨大作用。在医疗保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。大量的事实表明，由于医疗保险的提供，它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件。医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险，也是一个世界性的难题。本文就社会医疗保险中的道德问题发表一些个人看法。

[关键词]社会医疗保险；道德风险

一、社会医疗保险中的道德风险主要表现形式

1、事前道德风险

保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素，它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理，以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。

2、事后道德风险

个体在患病后相应的治疗成本不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上，对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中，事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关。价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下，享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。因此，在经济学中，将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。

二、道德风险对社会医疗保险产生的负面影响

1、造成社会医疗保险效率低下，进而影响制度的长期运行

当前在第三方付费制度存在的情况下，医疗服务需求方追求医疗资源利用的最大化，造成了其对医疗资源的过度消费：而医疗服务供给方追求自身经济利益的最大化，迎合和刺激医疗服务需求方的过度需求。道德风险引起的医疗费用的上涨给政府和社会带来的沉重负担，将会在一定程度上阻碍我国社会医疗保险覆盖面的扩大。医疗保险覆盖面的扩大将减少医保卡冒用带来的社会保险基金的非正常转移，而随着我国社会医疗保险覆盖程度的加深，更多的人将纳入该体系中，若道德风险问题得不到很好的治理，将会导致更大的财政负担。因此，道德风险对社会医疗保险制度的运行和完善，有重大的影响。

2、医疗资源供给不均匀，造成社会福利的损失

由于道德风险的存在，社会将承担这巨额的与其所维持的健康水平不相称的医疗费用，进而占用了用于其他方面的资源，破坏着医疗市场的均衡，导致医疗服务提供的低效率。社会医疗保险机构在一定时期所收缴的医疗保险基金是有限的，而道德风险使得医疗保险基金出现差额。这一差额就要由财政来补贴，最终使得社会医疗保险成为财政负担。而政府想要弥补财政赤字，就要么通过提高医疗保险费率，要么降低整个社会的医疗保险水平。然而，降低医疗保险水平不符合建立社会医疗保险制度的初衷，因此，只能提高医疗保险费率，在我国社会医疗保险的缴费主要是由个人和企业来承担的，缴费水平的提高必然将加重个人和企业的负担，并形成一种恶性循环。

3、破坏社会公平，违背诚信原则

社会医疗保险制度是一个旨在实现社会公平的制度，而道德风险的存在使得诚信原则在医患关系中受到了严重破坏，在整个社会形成了对医护人员的信任危机，增加了社会运作的总成本。医疗服务供给方道德风险的存在是医疗服务供给方在利用自身资源优势、信息优势、社会地位优势，赚取在医疗保险中不应得的利益，使社会保险制度在实施过程中产生种种不公平，对社会医疗保险制度的公平性原则的形成直接挑战。因此，社会医疗保险的道德风险问题应得到及时有效的解决。

三、医疗保险道德风险的防控体系的建议

1、加强医疗保险机构能力和制度建设

适当增加工作经费，充实医疗专业人才，加强业务培训，提高发现道德风险行为的能力：及时总结工作经验，改进监管工作方式，提高工作效率：加强信息网络建设，减少由于信息障碍导致的道德风险：建立、健全对定点医疗机构的各项管理制度，使监督检查活动有法可依、有章可循。制定科学、合理的结算办法。

2、加大检查和惩罚力度

建立日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制，完善相关的各项管理规定。建立定点医疗机构防范道德风险行为责任制，当出现有关行为时，要逐级追究责任。运用有效的信息传递渠道，将必要的信息传播给公众，从而为实施社会惩罚和市场惩罚创造条件。

3、加强部门间合作，形成监管合力

对道德风险有关行为的监管，涉及到多个部门的综合管理问题，仅仅依靠医疗保险机构是不够的，同一行为，往往会违反多个部门的管理规定。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门密切配合，协调联动，坚决查处各种违规行为。要充分发挥各部门在各自领域的专家作用，提高整体查处能力，加大联合处罚力度。

4、打破医疗垄断，引入竞争机制

疾病的多样性和复杂性会导致医疗服务的多样性和复杂性，同一种疾病也有不同费用的治疗方案。医疗服务机构受到利益驱动往往会偏向于选择高费用的治疗方案，造成医疗过度供给。通过进行医疗机构信用等级评价，以及允许参保人自主选择医院和医疗服务，引发医院之间为吸引参保人而展开有关质量服务和节约费用方面的竞争。

结语

如何防范和控制道德风险，是医疗保险制度改革需要解决的重要课题之一。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。笔者认为，在当前社会环境下解决社会医疗保险中的道德风险问题已是迫在眉睫，只有建立起和谐的社会保险法律和道德关系，才能让社会更加和谐。