小儿结核性脑膜炎误诊原因分析
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇小儿结核性脑膜炎误诊原因分析范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
【中图分类号】R529.3【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0360-01
【摘要】 目的 总结小儿结核性脑膜炎的临床特征，分析早期误诊的原因，探讨早期诊断的有效方法。方法 回顾性分析2007年9月～2011年12月简阳市人民医院早期误诊的28例患儿的临床资料。结果 小儿结脑的主要误诊原因是对其早期临床表现认识不足，小儿无法清楚的陈述病史，其脑脊液改变不典型而缺乏动态观察，不适当的应用激素，忽视PPD试验及胸部DR检查，对病情缺乏综合分析等原因。结论 详细地询问患儿及家庭成员结核病史和（或）结核病接触史，对家庭经济差、体型消瘦的患儿保持结核性脑膜炎高度警惕性。密切观察可疑病例，动态监测各方面检查结果，综合判断分析，予以诊断性治疗。提高对小儿结核性脑膜炎尤其是不典型者的认识，以期做到早期诊断及早期治疗，减少或避免漏诊、误诊，降低病死率及后遗症发生率。
【关键词】结核；脑膜炎；结核性脑膜炎；误诊；治疗
小儿结核性脑膜炎（Tuberculous meningitis，TBM）是小儿肺外结核最常见也是最严重的疾病，已成为严重威胁小儿生命健康的神经系统感染性疾病。由于小儿TBM早期临床表现特异性差，患儿又不能正确主诉，因此早期诊断较为困难，容易导致误诊[1]。2007年9月～2011年12月，简阳市人民医院神经内科共收治132例小儿结核性脑膜炎的患者，其中早期误诊为其他疾病28例，误诊率约21.21%。本文回顾性分析了这28例患者的临床、生化及影像学检查等资料，对其误诊原因进行了归纳总结，以期进一步提高其诊断率。
1 临床资料
1.1一般资料本组共28例，男17例，女11例，男女比例约为1.54：1。年龄小于6个月3例，6个月～1岁4 例，1～3岁5 例，4～7岁 6例，7～14岁10例。自发热至诊断为结脑最短8天，最长2个月，平均约23天。患儿有结核密切接触史9例，既往有结核史4例，家庭成员中有结核病史或接触史4例，曾接种卡介苗9例。
1.2临床资料 入院症状为发热17 例，食欲减退8例，头痛6例，呕吐5例，呼吸道症状5例，消化道症状4例，腹痛3例，神经系统表现为淡漠或嗜睡5例，烦躁4 例，惊厥 3例；神经系统体征：克、布氏征阳性5 例，意识障碍 5例，巴氏征阳性3例、颈硬或触痛 3例。
1.3辅助检查 外周血白细胞计数增高22例（78.57%），血沉增快16例（57.14%）。PPD试验阳性13例（46.43%）。胸部X线片或胸部CT发现患儿结核病灶12例（42.86%），发现患儿家庭成员结核病灶5例（17.86%）。本组均行脑脊液检查，常规实验室检查符合结核性脑膜炎典型改变[细胞数（50～500）×106/L，分类以淋巴细胞为主，糖、氯化物下降，蛋白增高]的仅11例（39.29%），部分表现与病毒性脑炎相似。脑脊液抗酸染色找到结核杆菌者仅3例（10.71%），脑脊液抗体检测16例中仅2例阳性，腺苷脱氨酶（ADA）检测9例中阳性2例。28例均行头颅CT检查，显示异常者20例（71.43%），主要征象是脑水肿、脑室系统扩张、脑内低密度灶。
1.4误诊情况：本组入院早期均被误诊，经临床治疗观查、脑脊液检查及其他辅助检查确诊为结核性脑膜炎。误诊病种有：肺炎4例，支气管炎 3例，上感5例，化脑2例，病脑1例，中毒性脑病2例，蛛网膜下腔出血2例，肠蛔虫1例，消化不良1例，败血症1例。
2. 讨论
TBM是小儿肺外结核病中最常见及最严重的类型，其预后与治疗早晚关系密切，故早期诊断、及时、合理的用药非常关键。但由于TBM在儿童时期的临床表现往往不典型，起病方式可急可缓，极易导致漏诊误诊，据报道其误诊率达31.6%，1周内诊断率仅为10%[2]。本研究约21.21%的患儿在早期误诊，明确TBM时间约为23天，与国内外文献报道一致。
小儿TBM误诊率如此高的原因，我们综合文献及本组病例分析归纳为如下几个方面[3-4]：①发育特性：婴幼儿因颅缝未完全闭合、颅内压增高症状表现不明显，故呕吐发生率较低。年长患儿往往其颅缝及囟门已闭合，其呕吐症状出现早，表现为头痛、头晕者较多，这往往与较大儿童能够正确自诉症状也有很大关系。通过笔者多年的临床经验，年长儿误诊率明显低于年幼儿，且预后往往较年幼儿较好；②临床表现：小儿TBM早期常表现不典型，临床表现缺乏特异性，某些表现与病毒性脑膜炎、上呼吸道感染、肺炎、败血症的表现相似，因此，早期与此类疾病鉴别困难。对于中、晚期患儿，病史资料常不完整，用药不规范以及对抗结核药耐药性，致使病程迁延，诊断也困难；③实验室检查：外周血白细胞计数对诊断TBM参考价值小，血沉正常不能除外结核病。PPD试验常因病情较重、反应期不足或应用肾上腺皮质激素而表现为假阴性。但基层临床医生往往不能正确认识实验室检查数据，对于白细胞正常、血沉正常、结核菌素试验阴性者，就除外结核。对于病情重，外周血白细胞计数增高，合并肝脾肿大者，片面地考虑败血症，从而忽略了结核性脑膜炎，也可造成误诊。脑脊液改变不典型，表现为白细胞数正常，或与病毒性脑膜炎的细胞数近似，糖和氯化物正常，脑脊液涂片找结核杆菌阴性，常易误诊为病毒性脑炎。多聚酶链技术检查脑脊液，虽然有较高的灵敏度和特异性，但仍不能达到诊断标准；④影像学检查：过去一直从患儿胸X片（或CT）寻找TBM证据，而部分患儿胸X片（或CT）正常仅表现为头颅CT异常，故造成误诊、漏诊。另外本组家庭成员的影像学检查也间接提高了对小儿TBM的诊断。
鉴于此，首先必须要重视结核性脑膜炎，其次要充分分析辅助检查结果，另外，患儿家庭成员结合病史及接触史也应当重视。对于发热头痛、脑膜刺激征阳性者均应考虑到本病，详细体格检查，反复查脑脊液涂片，有些患儿往往随着病情的进展而出现脑脊液涂片阳性，对于临床表现不典型，实验室检查不支持者，必要时可让患儿家庭成员行胸X或CT检查，以提高临床医生的诊断信心。长期反复发热的患儿，按化脓性脑膜炎、病毒性脑炎治疗效果差者，可以进行试验性抗结核治疗，根据疗效确定是否为结核性脑膜炎[5]。
详细询问患儿及家庭成员结核病史和（或）结核病接触史，对家庭经济差、体型消瘦的患儿保持结核性脑膜炎高度警惕性。密切观察可疑病例，动态监测各方面检查结果，综合判断分析，予诊断性治疗。提高对小儿结核性脑膜炎尤其是不典型者的认识，以期做到早期诊断，早期治疗，减少或避免漏诊、误诊，降低病死率及后遗症发生率。
参考文献
[1]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2002：991-992.
[2]田曼，秦铭，赵德育，等.儿童结核病112例误诊分析[J].中华儿科杂志，2007，45（6）：460-461.
[3]Principi N， Esposito S.Diagnosis and therapy of tuberculous meningitis in children[J].Tuberculosis （Edinb），2012；92（5）：377-83.
[4]Seddon JA， Visser DH， Bartens M， et al.Impact of drug resistance on clinical outcome in children with tuberculous meningitis[J]Pediatr Infect Dis J. 2012；31（7）：711-6.
[5]van Toorn R， Springer P， Laubscher JA， et al.Value of different staging systems for predicting neurological outcome in childhood tuberculous meningitis[J]Int J Tuberc Lung Dis. 2012；16（5）：628-32.