经尿道前列腺汽化电切治疗高危前列腺增生症

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【摘要】 目的 探讨经尿道前列腺汽化电切术(TURP)治疗高危前列腺增生(BPH)患者的安全性和疗效。方法 采用治疗TURP高危BPH患者18例，随访6~24个月。结果 手术时间30~100 min，平均(50±22)min，术中出血少，均未输血，无前列腺电切综合征(TURS)及真性尿失禁发生，国际前列腺症状评分(IPSS)术前为(23±4．5)分,术后3个月降至(8．6±2．5)分(P

【关键词】前列腺增生；经尿道前列腺电切术；高危

随着我国人口的老龄化,BPH发病率逐渐增高,75岁以上高龄者，患病率高达82%，且几乎至少合并一种心、肺、脑等重要器官疾病，病程往往较长，全身耐受性差。2004年1月至2007年12月，笔者采用经尿道前列腺汽化电切术(TURP)治疗高危BPH患者18例，安全性高、损伤小、疗效确切，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组18例，年龄75~82岁，平均78岁,病程1~12年。入院时均有典型的进行性排尿困难或尿潴留病史，直肠指诊和Ｂ超检查均提示前列腺明显增生，Ｂ超测得前列腺平均重量54 g，残余尿量平均80 ml；术前因尿潴留而留置尿管12例，合并心血管疾病10例，慢性支气管炎、肺气肿、肺心病13例，合并脑血管病，腹股沟疝6例，膀胱结石3例。本组至少合并一种心、肺、脑等重要器官疾病者9例。术前国际前列腺评分(IPSS)平均24．3分。

1．2 治疗方法 术前针对高龄患者心理特点，应通过交流等方式，解除其后顾之忧。高血压患者血压需控制在140/90 mm Hg(l mm Hg=0．133 kPa),糖尿病患者血糖需控制在8 mmol/L,有肺部疾病者，应戒烟、适当给予祛痰剂和抗生素。全部病例均采用好克公司生产的汽化电切系统，F26镜鞘，铲状切割环，常规电视监控，5%葡萄糖注射液连续冲洗，电切功率200 W，电凝功率80W。选硬膜外麻醉，膀胱截石位,用F26电切镜电视监控下进镜，观察尿道、精阜、前列腺、膀胱、输尿管口，以了解前列腺形态、大小及梗阻程度。以精阜为标志，采用三分区法或分隔切除法，切除增生腺体；用Eillki冲洗器吸出前列腺碎屑，做被动排尿试验后置F22三腔气囊尿管，稍加牵引或不牵引，常规持续冲洗膀胱1~3 d，留置尿管3~5 d。

2 结果

本组18例，手术时间30~100 min，平均55min，均未输血，未发生经尿道电切综合征(TURS)，无真性尿失禁发生。1例术后3 d死于急性心肌梗死。术后发生暂时性尿失禁4例(24%),尿路刺激征5例(20%),前尿道狭窄1例(8%).术后随访6~24个月，IPSS平均8．6分(P

3 讨论

高危BPH患者，保守治疗效果差，多数患者需要手术治疗。患者常常并存心、脑、肺、肾等重要脏器疾病，如围手术期得不到很好处理，可危及手术安全。另外，术中失血、麻醉刺激、各种应激反应均可增加重要脏器负担，加重疾病，可以威胁患者生命。潘成恩[1]指出，外科医师对高危BHP患者并存疾病的处理应综合考虑。在“生命安全第一”的原则下，全面分析，分清主次，明确治疗的先后顺序，本资料提示，TURP前必须积极处理并发疾病，制定个体诊疗计划，设法保护心功能及冠状动脉血供，维持血流动力学的稳定，改善呼吸，保证呼吸道通畅，预防呼吸道感染，控制血糖及其并发症，对下尿路梗阻的要先行导尿或膀胱造瘘，充分引流，恢复肾功能。经系统治疗后，对患者身体作出准确的全面评估，如身体状况能够耐受麻醉、手术，才可行TURP。针对高危BPH患者的伴发病多、并发症常见、死亡率高、手术风险大等特点，需要审慎选择高危TURP的适应症。本组对BPH经药物或物理疗法等无效的患者经系统治疗后，对能耐受麻醉及手术的患者，多采用TURP治疗，都取得较好的治疗效果。

本组无一例TURS发生，但笔者主张，操作时每隔1 h应静脉推注速尿5 mg，尤其在有切破包膜，暴露静脉窦的情况下，水的吸收增多，更应注意速尿的给予，这样可以有效防止TURS发生。

吴开俊等研究我国BPH患者后认为，增生速度约0．5 g/年,从理论上讲,若切除5 g前列腺组织,就意味着自然病程推迟10年,这为高龄BPH患者提供了理论依据。切除时根据患者具体情况,尤其是并发多种疾病的高危患者,不要刻意追求切除前列腺组织彻底性,关键在于解除梗阻,将膀胱颈后唇处理平整,并修整好前列腺尖部,使之形成一漏斗通道,确保手术效果。

本组发生暂时性尿失禁4例，发生率达24%，明显高于偏低年龄组。本资料提示，一是75岁以上高龄患者病程一般较长，术前反复留置尿管时间长；二是高龄者尿道括约肌松弛；三是高龄者并发脑血管病、脑萎缩比例明显增多，术后控尿能力相对较差。本组6例经1~3月提肛训练后控尿能力基本恢复。

本组病例75岁以上，应重视改善肺功能，纠正组织器官缺氧状态，保护心血管功能，维护血流动力学的稳定性，故围手术期的治疗尤为重要。其一，术前应积极治疗合并症，提高心肺功能，提高机体的应激能力，可适当给予抗生素预防感染。其二，术中、术后机体处于应激状态，耗氧量增大，而缺氧又是诱发心肺脑等重要器官疾病的重要原因，因此应充分给氧，这样不仅有利于减少并发症，还能减轻创伤反应。术中、术后注意保暖，必要时冲洗可加温至36℃左右，这样可降低因寒冷所诱发的心血管疾病的危险性，同时也可避免因寒冷致寒战引起的耗氧量增加。其三，尽量缩短手术时间，最好控制在60 min以内，手术如果超过60 min，每小时静脉给速尿5 mg，以防TURS的发生[2]。术后根据膀胱冲洗中血尿的情况，及时调整止血药的应用，尤其对血粘度大的患者，应慎重，本组1例术后心肌梗死患者，可能与此有关，应引起重视。其四、围手术期，应重视监测生命体征、血糖、血电解质等，发现异常及时纠正。同时应加强围手术期的护理和健康教育。

微创手术方式的选择大大降低了手术风险，本资料表明，TURP治疗设有高危BPH具有安全性高，损伤小，疗效确切，是较为理想的手术方式，拓宽了BPH的手术适应证。

参考文献

［1］ 潘成恩.围手术期并存病的理论与对策.中国实用外科杂志,1996,8:617-621.

［2］ 秦晓涛,卢一平.经尿道前列腺电切综合征.中华泌尿外科杂志,2000,21:60-62.