Ⅲ期非小细胞肺癌三维适形放射治疗结合化疗的疗效分析
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摘要 目的：探讨三维适形放射治疗(3D CRT)结合化疗治疗Ⅲ期非小细胞肺癌(NSCLC)的疗效。方法：46例Ⅲ期NSCLC中ⅢA24例，ⅢB22例，全部患者先给予以DDP为主的化疗方案化疗1周期，再(或随)即给予3D CRT2－3GY／FX，50－70GY，7周内完成，放疗后再予相同方案化疗3－5个周期。结果：46例近期疗效中，13例完全缓解(CR)，17例部分缓解(PR)，10例稳定(NC)，6例进展(PD)，1～2年的生存率分别为74％和43％。
关键词 肺肿瘤；放射疗法，适形；化学疗法；预后
肺癌是世界上最为常见的恶性肿瘤之一，根据全国肿瘤防治办公室的统计数据，国内肺癌的发病率和死亡率占城市恶性肿瘤之首位。其中NSCLC占75％～80％。而在NSCLC中，又以Ⅲ期肺癌在临床上较为常见，约占1／3强。常规放射治疗疗效欠佳，而采用3D CRT加化疗能够取得较满意的近期疗效。
1 资料与方法
1．1 临床资料：2000年3月～2004年8月，46例肺癌患者在我院接受了3D CRT结合全身化疗。其中男36例。女10例，中位年龄56.1岁(47～75岁)。全部患者均有病理证实，其中腺癌16例，鳞癌28例：腺鳞癌2例，中央型24例，周围型22例。按1997年美国癌症协会(AJCC)临床分期标准，ⅢA期24例，ⅢB期22例。
1．2 治疗方法：全部患者先予1周期的DDP为主的化疗。化疗结束后，即开始采用3D CRT，具体方法为患者双手抱头，平卧于体部定位架内的负压真空垫上，塑形抽真空。患者体表与体模标记相对位置，用SOMATOM SENSATION 64层螺旋CT固定扫描，静脉增强，层厚3 mm，病灶上下各8～10 cm。CT图像经网络传输至三维治疗计划系统，重建图像。我院采用南京富科思三维计划系统勾画体表轮廓，重要组织、器官及靶区重建。根据国家辐射定位和测定委员会50号报告(ICRU50)规定，肺癌大体肿瘤体积(GTV)为肺原发病灶和区域转移淋巴结(直径>1 cm的淋巴结)；临床靶体积(CTV)在与GTV基础上外扩大0.8 mm，计划靶体积(PTV)在CTV基础上再扩大一定范围，以适应放射治疗中各种系统误差和随机误差，我单位均外扩0.8～1 cm，适形放射治疗计划设计，确定处方剂量及重要组织器官剂量。以PTV几何中心为射野中心，一般采用4～5非共面适形野．采用剂量体积直方图(DVH)进行优化，V20
1．3 随访：46例患者中有3例因化疗反应明显，未能序贯进行化疗，其余均顺利完成放化疗。随访至2005年3月，中位随访时间16个月(7～25个月)，随访率100％，死亡13例。其中4例死于全身衰竭，5例死于远处转移，4例死于局部复发。治疗结束前后采用CT或MRI观察肿瘤局部控制情况。第一年3个月随访复查1次，1～2年6个月随访复查1次，近期疗效在放化治疗结束后2个月内按WHO肿瘤治疗后客观效果评分，正常组织急性反应(至放射治疗开始90天内出现的放射反应)按RTOG标准评价，生存率以Kaplan－Meier法计算。
2 结果
2．1 近期疗效：46例患者在接受3D CRT加化疗后2个月评价近期疗效。总有效率(CR＋PR)65.2％(30例)。其中28.3％(13例)完全缓解(CR)，36.9％(17例)部分缓解(PR)，21.7％(10例)稳定(NC)，13.1％(6例)进展(PD)。
2．2 急性不良反应：全部患者均顺利完成放疗，有3例患者因化疗胃肠道反应及骨髓抑制明显，未能序贯进行化疗，患者中出现急性放射食管损伤2级8.7％(4例)，急性2级骨髓毒性6.5％(3例)。2例患者在放射治疗后3个月出现急性放射性肺炎，给予积极治疗后均缓解，无1例死于放化疗并发症。
2．3 生存率：13例死亡，33例生存，1～2年生存率分别为74％和43％。
3 讨论
局部晚期的NSCLC病例(ⅢA-ⅢB)，5年生存率仅为5％～10％，局部控制率差，是治疗失败的主要原因之一。这些患者需要接受根治性放疗，然而常规分割放疗效果并不理想，且反应重。临床剂量研究显示提高剂量。可望提高局控率和生存率。据Fletcher估计消灭1个5 cm直径的NSCLC需要100GY的剂量。但由于肿瘤的放射剂量受周围正常组织的剂量限制，常规放疗不可能达到这一剂量，三维适形放疗技术使这一想法变得可能。3D CRT的剂量分布与肿瘤靶区形状一致，通过多野照射，使靶区受到最大剂量的照射，而周围正常组织器官少受或不受照射。1995年Sibley等率先报道了37例Ⅲ期NSCLC适形放疗结果，1～2年生存率分别为75％和37％，本院治疗结果与此相近，且食管、肺的急性放射损伤较常规放疗并未增加，局部剂量仍有上升的空间。虽然三维适形放疗加序贯全身化疗近期疗效较好，但远期疗效有待进一部观察，且局部控制仍然是NSCLC的难题。如何进一步提高生存率和局控率还需待进一步研究。