急性肺栓塞的心电图特征及诊断价值
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【摘 要】目的：探讨急性肺栓塞是呼吸科最常见的疑难急症，其诊断主要依据临床表现和实验室检查。心电图是急性肺栓塞重要的常规检查手段，急性肺栓塞时，因为右室的突然扩张和右心系统压力升高会伴有心电图动态改变，在系列心电图检查中可能发现明显的改变。方法：对35例急性肺栓塞病人行12导联心电图检查，观察其心电图动态变化过程。 结果：心电图多项指标改变，具有确切的诊断价值。结论：急性肺栓时出现窦性心动过速占34.28%、心律失常占57.13%、肺型P波8例、出现SⅠQⅡTⅢ占50%、ST?T改变占56%[1]。
【关键词】肺栓塞；心室延迟除极；首选方法
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0446-01
急性肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支所致的肺循环障碍综合征。由于发病率、误诊率和病症率高而受到临床医生的高度重视，据报道美国每年发病率约65万，三分之一死亡，占死亡率第三位，死亡率仅瘤和心脏梗死。尽管肺栓塞的无创检查急诊超声心动图、放射性核素、肺通气/灌注显像、CT肺血管造影、动脉血氧饱和度、肺血管造影、测定D-二聚体等检查方法比较成熟哦，但对于一些基层医院有些项目可能还没开展，但肺栓塞疾病由于右室的突然扩张和右心系统压力升高常常会伴有心电图的动态变化，且心电检查方便，价格低廉，重复性强，系列心电图检查中可能发现明显的改变，因此心电图成为肺栓塞诊断，治疗及疗效判定的首选方法。
急性肺栓塞的心电图表现，心律失常，P波，QRS波，ST段和T波改变。
1 资料和方法
1.1 一般资资料 选取我院2010年3月至2011年5月收治确诊急性肺栓塞病人35例 。其中男性19例，女性16例，年龄22～74 （ 46±24）.35 例患者均以心悸、气喘、胸疼、呼吸困难中的一项或多项症状为主诉入院。
1.2 方法 采用美国GE公司产Marquette ?5000 型心电图仪，纸速25mm /s，定标电压1mv /10 mm.同步12导联心电记录仪对所有患者的心电图特征进行分析。所有患者进行血常规、急诊超声心动图、放射性核素、肺通气/灌注显像、CT肺血管造影、动脉血氧饱和度、肺血管造影、测定D-二聚体等检查。
2 结果
心电图显示窦性心动过速12例（34.28%），房性早博7例（20%），室性早博9（25.71），心房颤动4例（11.42）；肺型P波8例（22.85%）；SⅠQⅡTⅢ占50%、；35例患者D-二聚体值均升高，范围在519?5000μg/L，超声心动图除提示3例有老年性退行性心脏瓣膜病和2例正常外，其余30例存在肺动脉高压和右心扩大。 其余CT肺血管造影均显示肺动脉主干或其分支不同成度的栓塞
急性肺栓塞的心电图表现：
2.1 心律失常：窦性心动过速，心房颤动，心房扑动，房性心动过速，房性期前收缩，右室期前收缩。
2.2 P波：急性肺栓塞由于右心房受累，导致右房内压力升高，出现肺型P波，在Ⅱ，Ⅲ，avF导联P波高尖，振幅大于2.5mv。
2.3 QRS波：电轴右偏，急性肺栓塞时由于右室的急剧扩张而使右半束支受到牵拉，室间隔左移引起心室除极改变，突然出现右束支阻滞图形，心电图表现为不完全性或完全性右束支阻滞图形。在正常情况下，右室对于心电图QRS波的形成影响很小，所以V1导联突然出现延迟的R波或其振幅增高且发生了急性肺栓塞的重要表现，QRS波初始向量移向左，前、上出现QⅡ和右胸导联（V3R、V4R）出现q波群终末向量向左后上增大引起额面心电轴右偏，SⅠ加深（R/S≤1）avR终末.加大，引起横面QVS波..转位，Sv5Sv6加深，Sv1变浅等改变，在既往没有心脏病的患者新出现的右束支阻滞程度与肺动脉栓塞的严重程度有关。当出现完全性右束支阻滞，肺动脉栓塞程度达到50%以上，I、avl导联出现ST波说明右室延迟除极，所以容易出现SIQ..型心电图改变征象[2]。
2.4 ST段：因为V1和AVR均反映右心系统，在V1尤其是同时出现右束支阻滞图形和正向T波时，应当立刻考虑到肺栓塞的可能。此时应与其他的右束支阻滞相鉴别，在其他情况下ST段应与不抬高并且T波方向与QRS波主波方向相反。所以V1、aVR导联ST段抬高是肺栓塞的早期征象。
2.5 T波异常：Ⅱ，Ⅲ，avF， V1和V2导联T波倒置，急性肺栓塞后24-48小时常在胸前导联出现对称性T波倒置并持续数周，Kosuge等研究指出，急性肺栓塞中T波倒置的导联数（≥7）是预测早期的并发症（死亡 血流动力学不稳定 心脏复苏）的独立危险因子[3]。
参考文献：
[1] 潘殿柱 刘仁光 朱明星 《 心电图学杂志》（2010年第29卷 326-328）.
[2] 郭继鸿 李鼎 《急诊心电图决策》（第二版）北京大学医学出版社.
[3] Pitt B，Zannad F，Remme WJ，et al：The effect of spirolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart dysfunction after engi J Med 341：709-17，1999.