54例食管癌IMRT靶区勾画的探讨

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[摘要]目的 探讨基于CT的食管癌调强放疗（IMRT）治疗靶区勾画的准确性。方法 54例食管癌患者根治性手术前均行胸部及上腹部CT增强扫描,比较根据CT所勾画的靶区和手术病理所提示的靶区。结果 食管原发肿瘤的勾画:CT显示肿瘤外侵4例，占7.4%，而手术病理示18例外侵（侵犯脉管13例，侵犯神经10例,8例肿瘤周围组织中有癌结节），占33.3%，两组相比差异有统计学意义（P＜0.005）。淋巴结的勾画：2区（上气管旁淋巴结）及4区（气管支气管脚淋巴结）的CT检出率（65%,35/54）优于手术探查结果（2%,1/54）（P=0.00），而对于中段食管旁淋巴结（8M区）的CT检出率（2%,1/54）明显低于手术探查检出率（19%,10/54）（P=0.01），其余淋巴结区域根据CT勾画的靶区与病理情况无明显差别。结论 基于CT的食管癌imrt的靶区勾画，在存在外侵的食管原发肿瘤及中段食管旁淋巴结区域的范围明显不足，在实际治疗计划的制定中要考虑这个因素。

[关键词] 食管癌;调强放疗；计算机体层摄影术；病理;靶区

[中图分类号] R735.1；R730.55 [文献标识码] B [文章编号] 1671-7562（2008）02-0121-03

随着调强放疗（IMRT）治疗的范围越来越广，不少单位尝试在食管癌应用IMRT。但是由于食管癌的临床行为具有其独特的地方，或者说临床估计食管癌的行为可能有其不足之处，为探讨这个现象，我们比较了根据CT勾画的靶区与病理检查结果的不同。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月至11月接受食管癌根治术的患者54例，其中男44例，女10例,年龄48~73岁，中位年龄57.5岁。胸上段6例，胸中段39例，下段9例;T1 5例，T2 14例，T3 35例。所有患者术前均行胸部及上腹部增强CT。CT采用PhilipsMX 8000 MSCT扫描，6.5mm层厚重建图像，局部加用3mm扫描。CT片由两位有经验的CT诊断医师共同诊断。

1.2 CT诊断标准

1.2.1 T分期 采用李彩英等[1]改良Ｔ分期方法。主动脉受侵诊断标准:Ｐｉｃｕｓ标准夹角法(>90°)、三角法(椎前食管、降主动脉、椎体间隙消失)、主动脉致密环影中断，其中两者同时存在。局部心包侵犯:食管肿瘤软组织影延伸融合心包或病变层面与心包间脂肪间隙消失,而病变上下层面脂肪间隙正常。

1.2.2 淋巴结诊断标准 淋巴结肿大标准[1]:气管分叉上淋巴结短径>5ｍｍ或气管分叉以下淋巴结短径>10ｍｍ，局部多个淋巴结或淋巴结融合。气管食管沟淋巴结出现结节影,都认为是食管癌淋巴结转移[2]。淋巴结内有坏死，均考虑为转移性的。

1.2.3 纵隔淋巴结的分区 采用AJCC2002标准。

1.3 统计学处理

各部位CT检出率与手术病理检查结果的比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 肿瘤范围的勾画

根据CT诊断肿瘤外侵4例，而手术病理显示外侵18例（侵犯脉管13例，侵犯神经10例，8例肿瘤周围组织中有癌结节）,两者比较差异有统计学意义（χ2=9.65，P＜0.005）。

2.2 各区域淋巴结的CT检出情况以及相应的病理检查结果

2区（上气管旁淋巴结）及4区（气管支气管脚淋巴结）的CT检出率（65%,35/54）优于手术探查结果（2%,1/54）（P=0.00），而对于中段食管旁淋巴结（8M区）的CT检出率为2%（1/54）,比手术探查结果（19%,10/54）明显偏低（P=0.01），其余淋巴结区域根据CT勾画与病理情况无明显差别。见表1。

3 讨 论

食管癌的单纯放疗的五年生存率大约14%，加速超分割或者后程加速超分割有相对较好的生存率（32.6%）[3]。归结放疗失败的原因有人认为是传统放疗野的设计不合理，而CT在食管癌的放射治疗中作用重大 [3-5]。

美国对颈段食管癌常规应用三维适形放疗。同样，国内有不少单位尝试三维适形放疗治疗食管癌，并且取得一定效果[6-10]。理论上作为比三维适形放疗更加先进IMRT应当也可以取得比较良好的治疗效果。但是食管癌是比较特别的一种肿瘤，特别是其淋巴引流具有较大的跳跃性，给实际治疗带来一定的困难。

CT作为食管癌IMRT的一种工具，在提供空间结构的同时，还给临床医生提供了诊断依据，特别是在PET/CT检查尚未普及的情况下。关于CT对食管癌诊断的特异性和灵敏度，国内外作了不少研究。王旭广等[11]认为CT或MRI在食管癌的N分期诊断上存在不足。

通过本组患者的CT检出情况与手术后病理的对比可以看出，原发肿瘤根据CT勾画，极有可能漏掉外侵的肿瘤组织；在隆突水平以上，淋巴结靶区可以根据CT勾画，中段及下段食管旁的阳性淋巴结根据CT勾画可能会漏画。

总而言之，CT是食管癌诊断的有用的手段，原发肿瘤的勾画应当结合B超、上消化道钡餐透视等检查适当外放才可能完全包及；除中下段食管旁淋巴结，其余的部位都可以根据CT勾画。临床医生在勾画时要考虑到肿瘤的临床行为以及CT的不足，以及食管的蠕动和心血管的搏动对食管位置的影响等因素，适当加大靶区，以避免遗漏。

[参考文献]

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[11]王旭广，陈哲.CT和MRI检查对食管癌术前TN分期的价值[J].肿瘤,2005,25（3）:281-283.

[收稿日期]2007-09-13