下肢骨折内固定术后深静脉血栓形成的预防

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摘要：目的　总结下肢骨折内固定术后，运用低分子肝素钠结合气压治疗预防深静脉血栓形成的经验。方法　2006年7月～2010年6月收治的下肢长骨骨折患者776例(其中股骨骨折427例、胫骨骨折349例)，术后皮下注射低分子肝素钠结合间歇充气加压，预防深静脉血栓形成；术后行下肢深静脉彩色多普勒血流显像检查及后期随访，观察有无出血并症生。结果　术后无伤口大出血病例，无出血性并症生。术后近期检查诊断下肢深静脉血栓形成5例，无肺栓塞生。术后2－3月无深静脉血栓新病例。结论低分子肝素钠结合气压治疗，预防下肢骨折内固定术后深静脉血栓形成效果满意。

关键词：下肢骨折；内固定：低分子肝素钠；气压治疗：深静脉血栓形成

中图分类号：R683.42　文献标识码：B　文章编号：1672-979X(2012)01-0050-02

下肢骨折及其手术治疗后，深静脉血栓(deepvenous thrombosis，DVT)是常见并症。一旦生，轻者可引起下肢肿胀、疼痛，延长住院时间，影响功能恢复；重者可因肺栓塞死亡。因此，预防深静脉血栓在下肢骨折术后治疗中极为重要。2006年7月～2010年6月我院收治下肢骨折患者776例，其中深静脉血栓生风险较高的股骨骨折427例、胫骨骨折349例，术后皮下注射低分子肝素钠结合下肢气压治疗预防了深静脉血栓形成，效果满意。

1.资料与方法

1.1临床资料

776例患者中男509例，女267例；年龄16～92岁，平均44.6岁；右侧327例，左侧405例，双侧44例；股骨骨折427例，其中股骨粗隆间骨折226例、股骨干骨折84例、股骨远端骨折117例，(股骨颈骨折因多涉及关节置换，不在本文讨论范围)；胫骨骨折349例，其中胫骨平台骨折126例，胫骨干骨折101例、胫骨远端骨折122例。既往病史和术前检查脑梗死32例，糖尿病110例，高脂血症85例，妊娠3例，先前生下肢深静脉血栓4例；有烟酒嗜好290例。患者均在入院后4h～7d行骨折切开复位内固定术治疗。出院后失访14例。

1.2方法

术后预防下肢深静脉血栓形成的方法是药物结合机械性预防。药物预防系使用低分子肝素钠，术后6～8h第1次使用，皮下注射4250U，此后每24h使用1次，直至术后7d；机械性预防方案是使用间歇充气加压装置行气压治疗，股骨近端手术后即开始在双侧下肢同时使用，其他手术后即开始在非术侧下肢使用，术侧拔除后引流装置使用，每天使用时间不少于6h，分3～4次治疗，患者无论是否能下床活动，气压治疗至少10d。

术后预防下肢深静脉血栓形成过程中，严密观察伤口出血情况及引流量，观察有无呕血、黑便、血尿和脑出血以及硬膜外血肿所致的神经系统症状的生。术后7d第1次行双下肢深静脉彩色多普勒血流显像检查并记录结果。术后2～3个月，以门诊复诊或电话随诊方式，对患者行第2次检查。如肢体明显肿胀或有下肢深静脉血栓形成表现，即行双下肢深静脉彩色多普勒血流显像检查或静脉造影检查以明确诊断。

2.结果

776例患者术后伤口无大出血病例生，拔除伤口引流后无局部大血肿，无呕血、咯血、血尿等生，无脑出血或硬膜外血肿所致的神经系统症状生。术后3d内698例患者出现伤肢术部及远侧肢体肿胀，大部分在术后4～5d开始消退，其中44例术后7d伤肢仍有明显肿胀，经下肢深静脉彩色多普勒血流显像检查，诊断下肢深静脉血栓形成7例，包括先前生下肢深静脉血栓栓塞4例。术后2～3月的门诊复诊及电话随访，下肢深静脉血栓形成5例经血管外科治疗病情稳定；另11例因下肢反复肿胀及疼痛，行下肢深静脉彩色多普勒血流显像检查，均排除下肢深静脉血栓形成，经疼痛科对症治疗好转。14例患者出院后失访。

3.讨论

静脉血栓栓塞病是创伤住院患者死亡最常见及可避免的原因。骨创伤后深静脉血栓形成生率很高，尤其是骨盆(61％)、胫骨(77％)和股骨(80％)。严重创伤伴随活动减少引起全身改变，导致高凝和静脉血流改变，下肢骨折手术后由于麻醉和疼痛，患肢活动减少，进一步增大深静脉血栓形成的风险。因此肢骨折术后应积极防治深静脉血栓形成。药物预防和机械性预防是主要的方法。

皮下注射低分子肝素钠是目前药物预防常用的方案。研究显示，低分子肝素在预防骨科大手术(包括髋、膝人工关节置换术)后深静脉血栓形成有效。但是，术前使用会增加出血风险，部分患者原有的基础病也限制了此类药物的应用。

使用间歇充气加压装置行气压治疗是主要的机械性预防方法，周期性加压，减压推动血流通过远端肢体深静脉的流动，改善了下肢循环，防止凝血因子聚集和黏附而形成血栓。机械性预防措施不推荐作为单独方法使用，与药物预防联合使用提高了疗效。

联合使用药物预防和机械性预防为国内外专家所推荐。本研究574例患者术后均皮下注射低分子肝素钠结合下肢气压治疗预防深静脉血栓形成，无严重出血性并症生。临床观察表明，该方案具有较高的安全性和满意的治疗效果。