微创多靶点清除术治疗重型脑出血的临床观察

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【摘要】 目的 探讨微创多靶点清除术治疗重型脑出血的疗效。方法 将重型脑出血患者50例随机分为内科保守治疗组 (I组)10例，多靶点微创术组(Ⅱ组)20例，单靶点组(Ⅲ组) 20例，对比3组间的治疗效果。结果 3组患者临床疗效比较,多靶点组总有效率明显较其余2组提高(P

【关键词】 微创;多靶点;重型脑出血

重型脑出血是常见的危重急症，病死率和致残率均较高，严重危及患者的生命及影响其生活质量。目前，颅内血肿微创穿刺清除技术在临床已被广泛应用，对此，我们也做了深入的研究以观察此微创技术在临床应用中的有效性及预后观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 对象 选择我院2006年5月至2010年10月期间收住我院的重型脑出血患者50例，人选标准：①符合1995年第四届全国脑血管病会议修订的脑出血的临床诊断标准；②做头颅CT证实；③Glasgow昏迷评分(GCS)≤8分；血肿量据(多田氏公式(长 宽 层面∏/6)计算，均大于50 ml，年龄35~84岁，平均59.5岁；④意识不清的患者。

1.1.2 分组 随即选择或家属不同意手术要求保守治疗的病例共10例作为对照组(I组)10例，男6例，女4例，平均年龄62.4岁, 破入脑室者2例；多靶点微创术组(Ⅱ组)20例，男14例，女6例，平均年龄60.6岁，破入脑室者4例；单靶点组(Ⅲ组) 20例，男11例，女9例，平均59.4岁，破入脑室者3例。

1.1.3 临床表现 高血压病40例，糖尿病20例，冠心病6例，慢性阻塞性肺病5例，上消化道出血5例。突发起病，有头痛、呕吐、尿便失禁者40例，其中入院时，意识模糊6例 浅昏迷26例，中重度昏迷的16例，有2例脑疝形成，有2例为清醒入院，20 min左右加重至昏迷不醒的患者。

1.1.4 头部CT情况出血部位 脑叶出血7例、脑皮质下出血11例、壳核出血23例、丘脑出血9例、破入脑室18例。

1.1.5 手术时间选择 根据患者发病时间或病情变化时间有5例脑疝形成趋势的患者于6 h手术，其他45例多在6~12 h完成。

3组患者性别、年龄、出血部位、出血量、GCS评分均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 I组 发病后常规检测血压、呼吸、心率等生命体征，应用20％甘露醇脱水降颅压、止血、控制感染、应用制酸剂、脑保护剂、维持水电解质平衡等内科治疗。

1.2.2 Ⅱ组 利用头颅ＣＴ片定位，选择合适的北京万特福公司生产的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针。血肿最大平大平面前后径距离>6.5 cm，选2个点穿刺，血肿最大层面中心点前后各一点，间距>2.5 cm，破人侧脑室者同时行单侧或双脑室穿刺引流，据血肿部位患者取仰卧位或侧卧位，常规备皮、消毒、铺巾，2％利多卡因5 ml局部麻醉，将针钻一体的钻杆尾固定在电钻上，在电钻驱动下钻透颅骨及透过硬脑膜后，卸除电钻，无菌操作针钻一体送入血肿中心，退下针芯，即见陈旧性血液流出。盖上针帽，侧孔接引流管，用20 ml注射器抽吸血肿。并用冰生理盐水缓慢注人并等量吸出，如此反复冲洗。至冲洗液颜色较淡为止。首次清除血肿量在30 ml～50 ml，引流管连接无菌引流袋并夹闭，如无活动性出血可经引流管向血肿腔内注入含尿激酶2万U的生理盐水3 ml，使血肿的固态部分液化。保留2～4 h后开放引流，以后每天冲洗2～4次，术后第7天复查头颅CT，至血肿清除或引流液变清可拔除引流管，置管时间一般不超过7 天。脑室引流一般常规按前角穿侧，穿刺点在眉心上8 cm中线旁开2～2.5 cm，局麻后，使用YL-1型一次性血肿穿刺针，进针穿刺方向指向两侧外耳道假想连线的中点，进针5-6 cm时到达脑室内，穿刺针在颅骨上自锁固定，拔出针芯即有陈旧性血性脑脊液流出，接着用生理盐水冲洗，置换脑室内血凝块，外接无菌引流袋，并置于床边输液架上，引流袋入口高于穿刺点10～15 cm。同时给予脱水、控制血压、预防并发症、保持呼吸道通畅等治疗。术中注意避免再出血，疑有再出血时及时复查CT以指导进一步处置。

1.2.3 Ⅲ组 以血肿最大层面为中心微创穿刺清除点，单针穿刺治疗。

以上两手术组患者均于发病后常规检测血压、呼吸、心率等生命体征，应用20%甘露醇脱水降颅压、止血、检测血压、控制感染、应用制酸剂、脑保护剂、维持水电解质平衡等内科治疗。

1.3 疗效判定疗效评定 参照中华医学会全国第四次脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准判断3周内临床疗效，随诊3个月，生存质量评定采用ADL评定法：ADL 1 为完全恢复日常生活；ADL 2为部分恢复日常生活；ADL 3为生活需要他人帮助，但可扶杖行走；ADL 4为卧床不起，但意识清醒；ADL 5为植物生存状态。血肿基本清除率(7 d复查CT)为拔除穿刺针前复查头部CT以了解血肿残留情况，≤25%为基本清除，26%～50%为大部清除，51%～75%为部分清除，>76%为少量清除或末清除。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5软件包进行数据进行统计分析，实验数据以均数±标准差(x±s)表示。均数的比较采用t检验；率的比较采用χ2检验，P

2 结果

手术组第7 d复查头颅CT见表1，多靶点组血肿有效清除17例(占85%)；单靶点组血肿有效清除11例(占55%)，2组比较（P

3 讨论

脑出血起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，占脑血管病死率的25％左右，具有发病率高，死亡率高，致残率高，复发率高等特点，而重型脑出血患者绝大多数人院时就存在意识障碍，其神经功能缺损等临床表现特别严重，少数患者入院后半小时内进行性出血后病情加重。对重型脑出血患者一般在积极的内科治疗的基础上，根据患者的出血量，出血部位，意识状况及身体素质等因素综合考虑下，才考虑手术治疗。而脑出血早期导致患者死亡的主要原因为颅内压升高引起脑疝，中枢性呼吸循环衰竭及各种并发症，造成颅内压升高主要原因是血肿占位以及血肿周围细胞水肿等而血肿占位效应多在发病后30 min内形成，然后出血自行停止，4～6 h开始出现脑水肿，24～72 h脑水肿达高峰，进而加重占位效应。如果不能有效的早期清除血肿，则会导致血肿长时间对脑组织直接压迫损害外，更由于病灶及周围组织细胞毒性物质形生成和释放氧自由基及炎性细胞因子的大量生成而出现继发性的脑损伤，则使得损害扩大。血肿压迫时间越长周围脑组织不可逆损害越严重，致死、致残率就越高。因此，迅速有效清除血肿，减少血肿周围脑组织的压迫，减轻脑水肿，降低颅内压，是治疗早期重症脑出血的关键，因此有学者就主张在发病6 h内行超早期手术治疗，认为手术时机越早越好，从理论上讲手术越早，功能预后越好［1］。但Kazui S［2］提出83%的持续出血发生在6 h之内，但仍有17%的出血发生在6～24 h，且血肿增大主要发生在壳核和丘脑，故如果基底节区出血手术时间过早，破裂的血管未能充分压迫止血，再次出血机率会增加，这样不仅无法缓解患者的症状，还有可能导致进步一步再出血而加重病情危及患者的生命，因此手术时间最好选在6 h之后，24 h之内，但是一定要具体情况具体分析，如果患者危重，有脑疝形成趋势的一定要早期手术，而穿刺抽吸术已成为治疗高血压脑出血的主要手段之一。

脑出血微创血肿穿刺术已在临床中广泛应用，此技术采用微创CT导向立体定向多靶点脑内血肿抽吸治疗重症脑出血患者，不仅操作简单，而且创伤轻微、定位准确，可在局麻下进行手术。而传统的外科手术开颅血肿清除术，虽然清除了血肿病灶，但由于创伤大，特别是重要功能区的血肿清除创伤危险更大，是外科病死率、致残率居高不下的原因。另外，由于患者多为年老体弱者，器官功能低下，术后和长期卧床并发症高亦是外科治疗效差的原因，因此难以被患者家属接受［3］。相比我们采用的微创穿刺抽吸引流术之所以有效而被广泛推广应用与以下几方面有关：①抽吸引流可以达到排出血肿，解除血肿压迫的作用；②抽吸引流可以排出脑室积血，阻断脑出血颅压增高所致的恶性循环，从而解除影响脑出血预后的最主要因素;③损伤小，安全，术后脑损伤及脑水肿反应轻，相对副作用小。因此微创多靶点穿刺手术通过双靶点间的对口冲洗、通畅引流可以加快血肿的清除，其能有效清除血肿，达到减轻颅内高压的作用。研究观察多数患者在拔针前可以基本清除血肿，相对于单靶点穿刺术具有快速降颅压、置管时间短的特点，且并不增加再出血风险，单靶点穿刺术之所以在应用中受到一定限制是因为脑出血量较大时，单针穿刺引流仍有一定的局限性，单靶点穿刺术对于出血量>50 ml或破入脑室者的血肿清除，犹如杯水车薪，很难在较短的时间内有效清除血肿［4］，且往往不易充分引流，这是由于脑内血肿密度不均匀，但大部分血肿仍为液态或半胶冻状态，特别是不规则形血肿，设置一个靶点引流后血肿并不立即缩小，而多靶点引流后可迅速排出血肿［5］。故我们对一部分出血量大的、特别是不规则的出血的患者多采用多靶点穿刺引流，取得了良好的效果。内科保守治疗则适用于出血量少、病情相对较轻，意识清醒的患者，而对于出血量大的患者往往疗效差。本研究表明，多靶点与单靶点血肿抽吸7 d内血肿基本清除率分别为85%、55%，2组比较差异有统计学意义（P

本手术的主要并发症是再出血，再出血后死亡率在50%以上，原因与抽吸过度、血肿的形态、手术时机、血压过高等有关。对于再出血的防治可以采取以下措施：①准确定位手术靶点，以血肿中心为穿刺点，小心轻柔进针;②靶点选择避开脑血管区和重要功能区；③严格控制高血压，防止躁动;④血肿排空不要过快，避免过度负压抽吸;⑤冲洗剂和液化剂的选择，一般用尿激酶和少量肾上腺素，尽量不用或减少使用肝素。

为提高临床治疗效果，手术我们应该注意：①严格掌握适应证，对可疑脑血管畸形，烟雾病，血液病等患者，要慎用此法;②术前注意血压控制在150~160/100~110 mm Hg，血糖控制在11 mmol/l以下，烦躁患者可以适当应用镇静剂;③术前完善相关实验室检查，充分掌握患者的血液凝血功能;④手术时间最好选在6~12 h，根据患者情况可以适当调整;⑤血肿手术定位一定要准确;⑥抽吸时要注意负压大小，是患者情况及血肿量决定首次抽出量避免再次诱发出血;⑦无菌操作。

微刨颅内血肿清除术因操作简单、迅速，对脑组织损伤小，并发症少，疗效肯定，日益受到重视。多靶点微创穿刺引流术能争取时间，就地抢救，挽救患者生命，脑出血量较大时，单针穿刺引流仍有一定的局限性，往往不易充分引流，而多靶点引流后可迅速排出。在疗效上，二者均优于内科保守治疗。总的来说，多靶点穿刺治疗重型脑出血取得了一定的疗效，相对于外科开颅手术，有关研究表明［6］，开颅手术治疗与钻颅抽吸治疗在有效性上无统计学差异。但是微刨颅内血肿清除术的仍在许多学者中有很多的争议，对手术方式、治疗时间窗、液化剂应用，软硬管道的选择，首次抽吸量的多少，以及反复抽吸的次数等都有不同的意见，因此，我们还需要加强临床和实验手段，不断研究，不断探索，以期建立严密的理论基础，制定规范化治疗措施，为重型脑出血患者带来更多的希望。因此，应用微创治疗与药物治疗相结合的综合性治疗方法必将会成为脑出血治疗发展的主要方向。

参 考 文 献

［1］Zuccarello M,Brott T, Derexl L, et al.Early surgical treatment for surpratentorial intracerebral hemorrhage：a randomized feasibility study.Stroke，1999，30(9)：1833-1839.

［2］ Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage incidence and time course.Stroke，1996，27(10)：1783-1787.

［3］ 常建波，黄雪松.高血压脑出血立体定向术后再出血原因分析.功能性和立体定向神经外科杂志，2000，13(1)：49.

［4］ ，程率芳.多靶点微创血肿清除术治疗重症高血压性脑出血36例临床观察.中风与神经疾病杂志,2010,27(9):842-843.

［5］ Mizuma H,Sazuki J. Sterotaceic aspiration of putaminal hemorrhage using a double track aspiration technique.Neurosurgery,1998,22:432.

［6］ 王法典，江文，万琪，等.136例基底节脑B血开颅手术与锥颅抽吸治疗的疗效比较.第二军医大学报，2001，23(1)：1348-1350.

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