后路小切口结合等离子刀治疗腰椎间盘突出症

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【摘要】 目的 探讨后路小切口结合等离子刀手术系统微创治疗腰椎间盘突出症的可行性、优缺点、适应症及疗效。方法 83例腰椎间盘突出症患者中，选择57例行后路小切口髓核摘除，同时应用等离子刀对椎管及椎间隙内残余组织进行消融、皱缩，成形，术中直视下观察手术视野，术后疗效评价。结果 57例患者均顺利完成此手术，术后定期随访进行疗效评价，获得随访者45例，按改良Macnab治愈标准进行评价，优34例，良8例，可3例，优良率为93.33%。结论 后路小切口结合等离子刀治疗腰椎间盘突出症，手术操作安全，扩大了等离子刀的使用范围，提高了后路髓核摘除术的疗效。

【关键词】 后路小切口；等离子刀；腰椎间盘突出症

doi：10.3969/j.issn.1004—7484（x）.2012.10.122 文章编号：1004—7484（2012）—10—3734—02

现今各级医院低温等离子消融术微创手术已广泛应用于临床，并取得了良好的效果，但其临床应用范围有限。自2009年我院引进等离子刀手术系统以来，我们尝试在后路小切口髓核摘除术同时联合等离子刀对此疾病患者进行治疗，效果肯定，现将体会总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象 笔者所在医院自2009年治疗57例腰椎间盘突出症患者，15例患者为女性，42例患者为男性。患者年龄为25—53岁，中位为37.4岁，病程3—24月，平均6.2月，症状体征包括：腰腿疼痛、麻木、皮肤感觉障碍、直腿抬高试验阳性等。所有患者均进行x线、ct检查，结果显示19例患者为L5/S1发病，36例患者为L4/5发病，2例患者为L3/4发病。其中49例患者为单纯腰椎间盘突出，8例患者合并有侧隐窝狭窄的表现。11例患者为中央型突出，46例患者为后外侧型突出。突出程度：突出型33例，破裂型15例，游离型9例。影像学资料与临床症状相吻合。

1.2 手术方法 C型臂X光机定位，常规后路髓核摘除术手术操作，切口长度约4.0cm，直视下用髓核钳摘除髓核，解除神经根压迫，对于侧隐窝管狭窄者，用枪式咬骨钳咬除周围增生的关节突和肥厚的黄韧带，彻底减压，使神经根的张力消除并松弛，生理盐水彻底冲洗、止血，清除碎片组织及凝血块，保持操作面清洁，用神经拉钩将硬膜囊自外向内将其拉开，并保护硬膜囊及神经根，显露髓核摘除后通道，通过工作通道，将等离子刀置入椎间隙，对残余髓核组织予以消融，进一步清除髓核组织；后由内到外，对进入椎间隙入口处毛糙的纤维环、后纵韧带及侧隐窝周围残余的软组织进行消融、骤缩，使硬膜囊及神经根周围形成一尽量光滑的周面。探查手术操作视野光滑干净后冲洗、止血，逐层关闭切口，橡皮片引流。术后24h以内拔出引流片，常规应用抗生素预防感染，7天后腰围保护下地活动。

2 结 果

本组57例，获得随访病例45例。疗效评价标准按改良Macnab治愈标准，优：症状消失，恢复正常工作活动；良：症状明显改善，可做轻体力工作；可：症状有所改善，不能工作；差：症状无改善。术后6—24个月进行随访：优34例，良8例，可3例，优良率93.33%，术后均未发现任何并发症。

3 讨 论

3.1 手术适应症 该手术是在常规后路腰椎间盘突出症髓核摘除手术的基础上，结合等离子刀的优点开展的新的手术方式，其适应症与常规腰椎键盘突出症后路髓核摘除手术适应症相同，选择症状典型的单阶段突出或伴侧隐窝狭窄的病例。

3.2 手术的优越性

3.2.1 有效减少了术后硬膜囊及神经根粘连，提高了常规后路手术的疗效：传统的后路手术摘除髓核后，会残留少量的髓核及纤维组织，且相应手术部位表面较为粗糙，等离子刀刀头小巧，能深入常规手术器械不易操作的部位，利用其融切、气化功能，能有效地清除残余髓核组织、毛糙的纤维环、后纵韧带及椎管内其他组织，为硬膜囊及神经根建立一个光滑的空间，而且等离子刀的皱缩功能产生的热量具有止血功能，从而有效的减少了术后复发，减少了硬膜囊及神经根粘连，提高了手术疗效。

3.2.2 手术操作安全 等离子刀消融、气化是在相对较低的温度下（40—70℃）实现的，其热穿透1mm，对周边组织的热损伤被降至最小程度.郭卫平等1通过动物实验，结果表明髓核组织汽化完全，周围组织形态正常，软骨及椎体组织没有异常变化。Houpt等于1998年报告了他们测定的椎间盘频产生热量所致温度变化情况。当探头尖部温度为70℃时，1.0—2.0mm以外的组织温度不会超过42℃，这个温度通常是引起神经组织损伤的临界值。Chen等2通过对患者尸体进行解剖研究显示，射频髓核成型术引起髓核的这种变化没有导致坏死。Jerosch等3的研究发现，该手术对脊柱的稳定性没有影响。

3.2.3 扩大了等离子刀的临床应用范围 根据目前文献4，5等离子刀的使用范围认为：椎间盘造影阳性，MRI检查证实为包容性椎间盘突出。对于纤维环破裂、髓核脱出以及合并侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚的患者均不适宜。我们在常规手术的基础上，结合等离子刀的优点，有效的扩展了等离子刀的临床应用范围。

后路小切口结合等离子刀治疗腰椎间盘突出症，手术操作安全，扩大了等离子刀的使用范围，提高了后路髓核摘除术的疗效。

参考文献

[1] 郭卫平，王义清，等.经皮低温等离子射频消融髓核成形术治疗腰椎问盘突出症的实验与临床观察.中国临床康复，2003，7（29）：3974.

[2] Chen YC.Lee SH.Chen D.intradiscal pressure study of pereutaneous disc compression with nucleoplasty in human cadavers Spine，2003，1，28（7）.

[3] Jerosch J.Filler T.Peuker E Percutaneous bipolar discectomy Technical principies and irlitial results With an in vitro model，Bromed tech Berl，1998，43（7—8）：216—20.

[4] Stanley CJ，Ronald CF，Jamie MB.Six month follow—up on lumbar disc；nucleoplasty in 45 patients [c].Nass Meeting of the Americas II.NewYork，2002.

[5] Lewis S.Percutaneous disc decompression using nucleoplasty[c].Nass Meeting of the Americas II.NewYork，2002.