颅内前循环动脉瘤外科治疗的预后及其影响因素分析

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇颅内前循环动脉瘤外科治疗的预后及其影响因素分析范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

摘要 目的：探讨分析影响颅内前循环动脉瘤的因素。方法：回顾分析我院2007至2010年收治的160例颅内前循环动脉瘤患者的临床资料、手术方式、手术时机及术后并发症等，采用格拉斯哥预后评分（GOS），进行Logistics回归分析。结果：Logistics回归分析显示，动脉瘤破裂次数、Hunt- Hess分级与GOS密切相关，动脉瘤部位、个数、大小与GOS无关，预后与手术时机、手术方法密切相关。结论：通过此项研究，期望使前循环动脉瘤患者获得最佳手术疗效。

关键词：颅内动脉瘤；显微外科；Willis环； 预后

当前，颅内动脉瘤的发病率呈逐年上升趋势，颅内动脉瘤具有病死率高、后遗症多等特点。相关文献报道显示，颅内动脉瘤有85%是颅内前循环动脉瘤[1]。2007年1月至2010年12月，我院对160例颅内前循环动脉瘤患者进行回顾性分析探讨，期望对颅内前循环动脉瘤外科治疗产生积极影响，并为患者能够获得最佳手术疗效做出努力。

1 资料与方法

1.1 临床资料 160例颅内前循环动脉瘤患者中，男96例，女64例；年龄26～67岁，平均45.6岁。其中蛛网膜下腔出血155例，未破裂动脉瘤以上眼睑下垂起病5例。颅内动脉瘤破裂次数：1次111例，2次36例，3次11例，4次2例。

1.2临床表现 前驱症状是颅内前循环动脉瘤患者的主要表现，例如头痛，继而引发脑内出血，出现脑膜刺激征，恶心呕吐、剧烈头痛等，之后颅内压增高，同时伴有或不伴有相应部位的神经定位症状和意识障碍。本组资料中，160例患者，头痛149例，呕吐62例，动眼神经麻痹25例，肢体肌力减退8例，颈项抵抗和强直102例，视力下降3例。

1.3 Hunt-Hess分级 160例患者中，Ⅰ级100例，Ⅱ级32例，Ⅲ级15例，Ⅳ级12例，Ⅴ级1例。

1. 4 影像学检查 160例患者入院前，全部进行头颅CT检查，其中CT检查显示，阴性4例，蛛网膜下腔出血（SAH）156例。SAH的影像学表现是侧裂池、鞍上池等部位呈现高密度影。160例患者术前均行数字减影动脉造影术（DSA），DSA检查证实，3例为阴性，于第2次DSA检查证实为动脉瘤。

1. 5 动脉瘤的部位及大小 160例患者发现动脉瘤178个，9例有2个动脉瘤。大型（> 2. 5cm，最大直径5.9 cm）3个，中型（1. 5～2. 5 cm）7个，小型动脉瘤（< 1. 5cm）168个。其中大脑前动脉瘤5个，大脑中动脉瘤19个，前交通动脉瘤48个，后交通动脉瘤101个，脉络膜前动脉瘤5个。

1.6 手术方法 160例患者中，发病3d内手术37例，4～10d 手术121例，11～30d手术 2例。行动脉瘤瘤颈夹闭术157例，动脉瘤包裹术2 例，动脉瘤孤立术1例。其中157例行动脉瘤瘤颈夹闭术患者均在全麻下进行，经翼点入路150例，经纵裂间入路7例。

1.7 统计学分析 采用SPSS13.0软件进行统计学处理，数据资料采用X2检验，采用Logistics进行回归分析。

2 结果

160例患者均手术成功。术后出现脑血管痉挛、脑梗死致偏瘫、失语6例，动眼神经麻痹12例；随访6个月后症状消失10例。其中Hunt-Hess分级：Ⅰ～Ⅲ级147例中治愈146例，轻残1例；Ⅳ～Ⅴ级13例中治愈10例，重残1例，轻残2例。

160例颅内前循环动脉瘤患者中动脉瘤破裂次数：破裂1次111例，破裂2次36例，破裂3次11例，破裂4次2例。表明动脉瘤破裂2次以上的预后比1次的差。Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级者132例，Ⅲ～Ⅴ级者28例，级别越低预后越好，Ⅰ级>Ⅱ级>Ⅲ级>Ⅳ级>Ⅴ级。动脉瘤的部位、个数与预后没有直接关系。动脉瘤大小与预后也没有直接关系。

Logistics回归分析显示，年龄、Hunt- Hess分级、手术治疗时机、手术方法、动脉瘤破裂次数，作为预测因子，是影响患者预后的独立因素；患者年龄、动脉瘤破裂次数、Hunt- Hess分级是影响患者预后的独立危险因素。（见表1）

最终结果表明，动脉瘤破裂次数、Hunt- Hess分级与GOS密切相关，动脉瘤部位、个数、大小与GOS无关，预后与手术时机、手术方法密切相关。

3 讨论

颅内动脉瘤指脑动脉壁异常膨出，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见因素。因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞导致出血[2]。

颅内动脉瘤破裂出血后，有多种因素对预后产生影响，比如手术时机、手术方法等等。本组研究表明，患者年龄越大，手术致残率及术后并发症越高。

对于手术时机，目前多主张Hunt-HessⅠ～Ⅲ级动脉瘤3d内早期手术[3]；对于Ⅳ～Ⅴ级患者，郭付有[4]主张保守治疗，血管痉挛高峰过后再手术。赵继宗[5]等认为：破裂动脉瘤出血后，如果及时进行手术，可以使患者死亡率有效降低。我们研究发现，早期手术相对于延期手术具有相当大的优势。术中明显脑组织肿胀的患者，可通过过度换气、开放侧裂池和基底池、穿刺侧脑室释放脑脊液等方法进行，术中积血的清除对于减少脑血管痉挛的发生具有积极意义。

早期手术的好处主要表现在：（1）清除脑池及蛛网膜下腔出血，降低迟发性血管痉挛发生；（2）防止破裂动脉瘤再出血；（3）可以尽早介入康复治疗，使身体功能尽快恢复；（4）有效降低Hunt-HessⅠ～Ⅲ级动脉瘤病死率和病残率，本组Hunt-HessⅠ～Ⅲ级147例患者中治愈146例，轻残1例，大都恢复自主生活能力。相关文献表明，行早期康复治疗的时间为生命体征平稳者发病后48h内 [6]。对于Hunt-HessⅠ、Ⅱ级一经确诊应尽早手术；部分意识水平较好的Ⅲ级患者，也应积极创造手术治疗的条件，防止动脉瘤再出血的发生。

本组160例患者中，发病部位全部为前循环，尤多见于willis环前部，翼点入路是手术治疗中常采用的方法，因此本组研究中，大部分患者（150例）采用翼点入路进行手术治疗，效果满意。

翼点入路手术要点如下：咬除蝶骨嵴；打开侧裂池、视交叉池、颈动脉池，充分暴露动脉瘤；尽量使动脉瘤夹平行于载瘤动脉，以免造成后者狭窄和闭塞；对直径超过2.5cm的巨大动脉瘤，如果对周围结构造成压迫，应在夹闭后切除瘤体、清除血栓减压，以利于神经功能恢复；完成动脉瘤夹闭后用罂粟碱棉片贴附载瘤动脉10～20min，以缓解血管痉挛。

本组中，我们在采用经翼点入路时，并力求避免在血肿腔内与瘤顶的破口遭遇。一般采用右侧入路，本组只有19例采用左侧入路，原因均为动脉瘤起始部位偏左。在外侧入路时，强调将显微镜的放大倍数提高，逐步离断外侧裂蛛网膜，局部解剖知识甚为重要[6]。

术后患者致残、致死率增高的主要原因是，颅内动脉瘤患者脑血管痉挛引发的脑缺血、梗死以及水肿，这一原因导致35%～ 60%的致残、致死率发生[7]。在治疗过程中，要特别注意对脑血管痉挛的预防和治疗，特别是老年人，由于血管弹性差，再加上动脉粥样硬化的出现，血管痉挛发生率显著增加[8]。本组病例术前常规予以钙离子拮抗剂尼莫地平静脉滴注，在夹闭动脉瘤后用罂粟碱棉片贴敷载瘤动脉10～20 min，清除蛛网膜下腔出血，术后扩血管治疗继续应用尼莫地平，并使用3H疗法（扩容 hypervolemia、血液稀释hemodilution、升高血压hypertension），取得良好效果。

本组研究显示，颅内动脉瘤破裂次数与预后显著相关。Matsumoto等[9]发现，中型动脉瘤（最大径5～15 mm）的年平均破裂率是小型（ < 5 mm） 者的12倍。但是，我们应当注意到，不能仅仅将颅内动脉瘤的破裂次数这一单一指标与预后联系在一起，因为破裂次数多的患者，其术前意识状态比较低，同时其Hunt-Hess分级较高。因此，应当将“颅内动脉瘤破裂次数”与其他指标联系在一起，观察诸多指标影响病情发展的联合关系。

综上所述，手术时机的选择和手术方法的确定，是避免动脉瘤再次出血的关键要素，这对于减轻脑血管痉挛至关重要。此外，术后积极预防并发症的发生，可以提高生活质量，降低患者致残、致死率。

参考文献：

[1] 赵继宗，李京生，王 硕，等. 颅内动脉瘤1041例显微手术治疗临床研究[J].中华医药杂志，2003，8（1）：6.

[2] 刘承基.脑血管外科学[M].南京：江苏科学技术出版社，2000：106.

[3] 蔡学见，陈铮立，钱晓凌，等.脑动脉瘤破裂的急诊手术处理[J]. 中华神经外科杂志，2000，16（6）： 345.

[4] 郭付有，游 潮，孙 鸿，等. 脑动脉瘤破裂的早期手术治疗探讨[J]. 中国急救医学，2003，23（5）： 344.

[5] 赵继宗. 我国颅内动脉瘤外科治疗现状和展望[J]. 中华神经外科杂志，2001，17（2）：67.

[6] 王守森，章翔，张发惠，等.大脑外侧窝池的显微外科解剖及其临床意义.中国临床解剖学杂志， 2002 ， 20 ： 414.

[7] Ohashi， Horikoshi T， Sugita M， etal. Size of cerebral aneurysins and related factors in patients with subarachnoid hemeor rhage[ J] . Surg Neurol， 2004， 61（3） ： 239.

[8] 田道锋， 刘仁忠，陈谦学， 等. 老年人颅内动脉瘤的锁孔手术治疗[ J] .中华老年医学杂志， 2005， 24（ 10） ： 764.

[9] Matsumoto K， Akagi K， Abekura M. Investigation of the surgically treated and untreated unruptured cerebral aneurysms of the ant erior circul ation[J] . Surg Neurol， 2003， 60（6） ： 516.