中医药防治冠心病PCI术后再狭窄的研究进展
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中图分类号：R541.4R256.2文献标识码：A文章编号：1672-1349(2011)05-0599-02
经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 后再狭窄(RS) 是指狭窄冠状动脉在PCI术后于扩张原位所形成的新的狭窄，严重影响PCI 术的效果。
1.1抑制血管平滑肌细胞增殖PCI术使用的球囊、金属支架及其涂层药物对冠脉内膜的损伤和过度刺激导致血管中膜平滑肌细胞增殖，而平滑肌异常增殖是血管内支架植入术后再狭窄的主要原因。中医药对于血管平滑肌增殖具有良好的抑制作用。方雪玲等［1］用流式细胞仪观察杭白菊提取物对小牛细胞血管平滑肌细胞凋亡的影响，发现萃提液浓度达到100 μg/mL时细胞凋亡率比对照组明显减少(P
1.2保护血管内皮细胞PCI术支架体及涂层药物对血管内皮细胞损伤及延缓其自身修复是诱发再狭窄的重要因素之一，而中医药具有保护血管内皮细胞作用。郝群等［3］ 用补肾中药对家兔血清进行实验，发现在实验体系中加入含补肾中药的兔血清，则一氧化氮水平明显升高，丙二醛含量明显下降，内皮细胞凋亡率下降（P
1.3改善血液循环高血脂、血液黏稠度升高、血小板黏附聚集都是PCI术后再狭窄的高危因素。中医药通过降低血脂，改善血液流变学，削弱再狭窄危险因素。朱明军等［5］将调脂康应用于饲喂高脂饲料及大剂量维生素D3行AS造模的大鼠。观察调脂胶囊对M-CSF的影响，并设正常组、模型组、洛伐他汀组作为对照。调脂胶囊组总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)均低于模型组，而高密度脂蛋白(HDL-C)无明显升高；与模型组比较，调脂胶囊组M-CSF表达明显减少（P
1.4调控再狭窄相关基因内皮细胞损伤后，在相关调控基因影响下，生长因子合成及分泌失衡，特别是平滑肌细胞可释放多种致有丝分裂因子，促进细胞增殖，加速再狭窄的形成。齐国先等［7］研究了血脂康对家兔血管成形术后内膜增殖及c-myc基因表达的影响，结果发现血脂康组c-myc基因水平及蛋白阳性细胞百分比低于对照组和高脂组(P
1.5抑制炎症PCI过程及植入支架所造成的局部损伤导致血管内膜慢性炎症，血管内皮化延迟。炎症增生无疑是介入术后发生再狭窄的另一个重要原因。文川等［9］对6种不同的活血中药与辛伐他汀及空白对照组进行比较，发现酒大黄组和对照组动脉粥样硬化斑块内炎症因子MCP-1，TNF-α表达较模型组明显减少（P
1.6拮抗肾素血管紧张素系统肾素-血管紧张素系统对细胞生长增殖、心室重构具有重要调节作用。周迎春等［10］将生脉散、越鞠丸、失笑散为基本方组成的中药复方和卡托普利分别应用于结扎心肌梗死模型大鼠，模型大鼠非梗死区心肌血管紧张素Ⅱ、醛固酮含量明显高于其他4组（中药复方低剂量组醛固酮含量除外，P
2中医对于PCI术后再狭窄的认识
2.1从血瘀论证PCI术使冠心病局部痹阻之络脉得以疏通,冠心病血瘀的病理状态得以减轻,但并未得到根除,加之pci造成局部络脉损伤,引发新的血瘀。若术后治疗调理不当，新旧之邪,交织为患，正气渐衰，帅血无力，日渐发展，瘀血积渐为甚，阻滞心之络脉，气血不通，不通则痛。发为胸痛、心悸、气短等症状。临床表现为PCI术后RS。所以，气虚络伤是PCI术后RS的根本原因，在此基础上，瘀血内停，积渐为甚，痹阻心络发为RS。因此,临床上PCI术后RS是一个因虚致实、气虚夹瘀病理逐渐发展的过程。经PCI治疗后，局部瘀祛络通，通则不痛，胸痛等症状消失或缓解，但全身气虚血瘀的症状体征往往不能完全消除。所以，只重视单纯一支冠脉或几只冠脉的再通，而不重视整体血瘀体质的调理，部分患者随着时间推移和术后正虚状况的严重血瘀症状重新出现，甚至逐渐加重，直至出现心络痹阻之胸痛等。
2.2从气虚论证中医认为再狭窄仍属中医“胸痹”范畴。“标实”是其重要病机，但要重视正气不足的内在因素。介入治疗可以显著改善患者的血瘀实证，但是胸痹总病机是本虚标实，且PCI易致“破血”作用，易耗伤正气，故使本虚证较前可能加重。正气不足，导致瘀血与痰浊有形之邪的形成，再次痹阻脉络，因此，气虚血瘀是介入术后再狭窄的主要病机。《金匮要略・胸痹心痛短气病脉证治》云:“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也”把冠心病归之于上焦阳气不足,下焦阴寒内盛,说明正气不足才是发病的主要原因。由于气虚导致阴阳失调，气血紊乱，经脉痹阻，发为胸痛、心悸等病，临床上才表现为“因虚致实”的病证。其次,冠心病常以中老年人为多见。中医认为,40岁以后人体脏腑功能开始衰退，气血虚衰，且随年龄增加而气血虚衰愈甚。再次，冠心病的临床病程较长，少则数月多数十年，反复发作缠绵难愈，邪气久留耗伤正气，致脏腑功能减退正气日虚，正所谓“久病多虚”。从正邪相争在疾病发展过程的关系看,机体正气不足,难以祛邪外出。《素问・调经论》云:“人之所有者，血与气耳”。气和血，一阴一阳，相互化生。脉道损伤，气血从损伤之处流散，从而导致正气虚衰，谓之“形损气散”由于气虚,生化无源，无物以生肌，故损伤络脉难以愈合。
2.3从痰浊论证中医整体观认为五脏相关，疾病的发生与五脏失调、整体平衡失调有关。PCI术后致心气虚，进而影响脾气亏虚，脾气亏虚则运化失职，水湿内停，湿聚成痰。 所谓“百病痰作祟”。痰为阴邪，重浊黏滞，阻于心脉，胸阳失展，气机不畅，痰阻血瘀，最终痰瘀互结，心脉痹阻，发为胸痹。现代医学认为冠心病介入术后再狭窄的相关危险因素有：多支病变，复杂病变，血脂高，血黏度高，纤溶系统异常，自由基多。这些血液的高黏高脂状态，在中医看来均为痰湿所致。李松等［11］给予36例辨证为痰浊阻滞的冠心病介入治疗后患者服用具有益气化痰功效的冠心方，结果患者的胆固醇水平较服药前有明显降低，高密度脂蛋白显著升高。痰浊也是引起支架植入术后发生再狭窄的显著因素之一，通络化痰可以达到预防再狭窄的目的。
2.4引起再狭窄主要症候要素的比例分布及其规律2005年6月―2006年8月，首都医科大学附属安贞医院心内科和抢救中心、北京中医药大学东方医院心内科、河南中医学院第一附属医院心内科、中国中医研究院西苑医院心内科五个中心共收集143例冠心病PCI术后患者进行观察。王师菡等［12］将引起介入术后再狭窄的中医证候要素分为实性证候要素与虚性证候要素以及各要素的应证组合，具体调查统计结果如下。
实性证候要素排序，血瘀79.72％，痰浊43.36％，热蕴27.27％。虚性证候要素排序，气虚76.22％，阴虚46.15％，阳虚37.76％。冠心病介入术后所占比例大于10％的症候要素排序，气虚+血瘀 78例(54.55％)，气虚+阴虚 40例(27.97％)，气虚+阴虚+血瘀 29例(20.28％)，痰浊+血瘀28例(19.58％)，阳虚+血瘀 21例(14.69％)，气虚+血瘀+痰浊 19例(13.29％)。冠心病PCI术后患者的主要证候要素为血瘀、气虚、阴虚、痰浊、阳虚、热蕴。气虚血瘀作为主要证候贯穿冠心病PCI术后的始终。
3补气生肌、祛瘀通络是中医治疗介入术后RS的主要治法
气虚络伤是RS的病理基础,由此而产生的瘀血所引起的心络痹阻是RS的基本病理变化。RS的病理发展过程是一个内伤与外伤交织、气虚与血瘀交织的虚实夹杂证候。因此，补气生肌、祛瘀通络是防治PCI术后RS的主要治法。《素问・阴阳应象大论》 云：治病必求于本。PCI术后RS 是以气虚络伤为本，瘀血痹阻心络为标。瘀血痹阻心络是一个逐渐发展的过程，根据中医“治未病”的防治原则，在防治RS中应当本着标本兼顾，防重于治的原则严格控制再狭窄的诱因。RS是在冠心病气虚血瘀基础上的络脉损伤，瘀血内停，心络痹阻。针对这种本虚标实的特性，要灵活运用气血病证理论和络脉理论，处理好补虚与祛瘀的关系，使补气不留瘀，祛瘀不伤正。真正恢复脉道的通利，改善再狭窄血管状态。
4展望
中医药防治冠心病PCI术后再狭窄的作用机制是多方面的，中药可作用于血管介入后再狭窄的多个病理环节［13］。中医学具有科学的辨证论治理论体系，强调因人、因地、因时制宜，整体治疗是其最大的优势之一。恰当的中药复方制剂能够较全面作用于介入术后的各个病理环节，实现综合性治疗。要实现中医药对PCI术后的综合调治，重点应深入细致地研究再狭窄的中医病因病机，明确中医辨证分型与各个证候的特点［14］，结合现代药理学研究成果，指导遣药组方，改进中药剂型，进行更加深入的中西医结合研究。同时应设计大样本、多中心、随机对照试验，为中医药治疗介入术后患者提供更多循证医学证据，让中医药在PCI术后再狭窄干预治疗中发挥更大的作用。
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作者简介：何劲松（1964―），男，毕业于同济医科大学，副主任医师，现工作于广西中医学院附属瑞康医院（邮编：530011）；刘婧、白法文、刘楚言，工作于广西中医学院附属瑞康医院。
(收稿日期：2011-01-14）