小儿外科护理记录缺陷分析及对策
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摘要：通过对护理记录常见问题进行分析探讨，找出护理记录中不遵循书写原则产生的记录缺陷，提出增强法律意识，提高综合能力，加大监控力度的对策，达到提高护理记录质量、有效减少医疗纠纷的目的。
关键词：小儿护理记录 缺陷分析 对策
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0201-02
小儿护理记录是护理人员对小儿患者病情及在护理过程中客观、真实、准确、及时、完整的文字记载，反映出护理人员对小儿护理工作的护理技术水平、基础理论、工作能力和工作作风、工作责任心，同时对处理医疗纠纷也具备法律依据。为提高护理记录质量管理，现将小儿外科护理记录中存在的问题进行分析，提出整改措施与防范对策。
1.1 护理记录中缺乏责任心。个别护士工作责任心不强，缺乏慎独态度，涂改粘贴、随意抄写病历、同一笔迹，不同姓名，导致护理记录上的数值与实际病情不符，如医嘱停止胃肠减压后，仍记录胃肠减压通畅等。
1.2 护理记录中缺乏完整性。部分护士只做不写，未养成随时观察随时记录的习惯，记录中有问题而无措施、有措施无问题、或有问题和措施但无护理评价，造成记录内容不完整，不能动态地体现病情变化及护理行为，缺项、漏记也使记录在形式上不完整。
1.3 护理记录中缺乏准确性。如“寒颤”记为“浑身发抖”、“意识障碍”记为“昏迷不醒”；使用结论性语言，如“夜间病情平稳”、“愈后好”等没有使用医学术语；对主诉资料描述不确切：如患者精神状态、饮食状态、大小便情况等，用“尚可”、“较好”来描述。前后记录不一致；不使用量化指标。
1.4 护理记录中缺乏及时性。护士未在规定的时间记录生命体征、出血量等各项数据；当病人病情发生变化时、实施临时性、特殊性诊疗护理措施后未及时记录，或对部分重要的、有证据价值的治疗、护理措施及效果评价没有及时记录。如小儿哮喘急诊入院后，护士记录给氧时间比医嘱开出时间晚30分钟，有延误患者及时抢救的嫌疑。患者出现不遵医行为时（如自拔胃管、擅自外出）不及时记录，若发生纠纷时也会埋下法律隐患。
2 小儿外科护理记录缺陷对策
2.1 加强护理人员法律法规知识培训，增强法律意识。组织护理人员系统学习《医疗事故条例》及相关文件，并结合典型案例分析，明确自己的职业风险。了解护理病历的法律效应及护理病历在医疗纠纷中的重要性，增强法律及自我保护意识，以保证护理记录的真实性，从源头上减少或避免护理记录缺陷的发生，确保医疗、护理质量和患者安全，正确维护医患双方的合法权益。
2.2 加强护理人员自身素质的提高及业务水平。护士专业素质的高低，决定了护理记录书写的质量。因此要不断加强护理人员的基础知识和专业知识的培训和学习。可以通过岗前培训、业务学习、讲座等形式对不同层次的护理人员进行继续教育，同时紧跟护理发展的要求，遵循客观、真实、及时、准确、完整的基本原则进行规范书写，同时注重内涵素质的提高，不断提高综合业务能力，从而提高护理记录书写质量，减少医疗纠纷。
2.3 认真执行查房制度，加强医护和护患沟通，加强护士责任心。护理人员要经常巡视病房，定期随医生查房，床头交接危重病人，充分了解病人的病情和需要。严格落实责任护士参与医生查房制度，有利于掌握患者病情动态，提高护士专业技术水平的同时也提高护士的记录水平，保持护理病历与医疗病历的一致性。掌握客观真实的资料，做到看什么记什么，做什么记什么。医护患三方进行充分沟通，避免护理记录不客观、不真实及医护记录不符或矛盾现象。
2.4 加强小儿护理记录中各环节的质量监控。建立质控体系，实行由责任护士、责任组长、护士长组成的科室三级质控，要求责任护士下班前再次认真检查护理记录是否做到客观、真实、及时、准确、完整；责任组长每天要检查各班次的护理记录，重点是危重患者的护理记录，发现问题及时向当事人反馈整改；护士长每周对运行的护理记录抽查至少 1 次；对出院病历的护理记录，护士长、质控护士要认真仔细查对，杜绝不合格的病历归档。并且定期对全院运行病例进行检查，发现问题及时反馈指正。通过这种分级负责，层层把关，抓好环节与终末质量，不断提高护理记录书写质量，对各环节质控中存在的问题及时反馈，组织讨论，找出原因，寻求对策及时更正，各环节质控都与考核挂钩。
2.5 合理利用人力资源，实行弹性排班。合理安排护理人员在工作量大，患者最需护理的时段，加强早、中、晚班等时段的护理力量和护理质量控制，这样可以改善护理工作高峰的工作强度，缓解护士工作压力，提高护理工作质量，同时也避免了因无时间书写护理记录，出现事后补记、漏记的现象。
3 结论
护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分，是医方举证的重要资料之一，因此护理人员在护理工作中要不断地增强法律意识，提高自身素质，规范护理记录。虽然护理记录缺陷不能完全避免，但是通过护理管理者不断加强护理人员专业知识培训，提高综合业务能力，采取综合的、有针对性的管理对策和措施可减少和防范护理记录缺陷，提高护理记录质量，有效的减少医疗纠纷。
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