冠心病的中医辨证治疗

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现代医学认为，冠心病是一种临床综合征，主要是在各种促动脉粥样硬化因素的共同作用下，引起冠状动脉内膜下粥样板块聚积，而斑块体积不断增大且在此基础上斑块破裂引起的血栓形成，最终导致慢性或急性心肌缺血、缺氧。中医认为，冠心病的病因病机在中医学上应属于“胸痹、真心痛、阙心痛”等的范畴，早在内经时代就有类似的记载。《素问・藏气法时论篇》亦说：“心病者、胸中痛、胁支满胁下痛，膺背间胛间痛，两臂内痛。”《灵枢厥论》说：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕亡，夕发旦亡。”这种真心痛讲的就是胸痹的重症。冠心病的主要病机是血脉不通，血脉不通是因瘀血、疾浊、气滞，寒凝而致，而瘀血，疾浊气滞，寒凝的产生是长期以来，脏腑功能失调的结果，因此有“心主血脉”之说，认为心脏疾患和“血”“脉”密切相关，治疗也应从“血”和“脉”两条途径入手。临床上常分为心血瘀阻型、疾浊闭阻型、寒凝气滞型、心阳不足型、心阴不足型。

心血瘀阻型

症见证胸部刺痛，或左胸膺部刺痛，固定不移，面晦唇青，兼有爪甲青紫，或心悸不宁，舌质紫暗，脉沉色或结代。治宜活血化瘀。方用血府逐瘀汤合失笑散，方中当归、赤芍、川芎、桃仁、红花等均为活血祛瘀之品，柴胡疏肝，枳壳理气，一升一降，调整气机，蒲黄、五灵脂、活血通络祛瘀而止痛，气为血帅，气行则血行，若胸痛甚者，可酌加降香、郁金、元胡以活血理气止痛。

疾浊闭阻型

症见证胸闷痞满或痛饮肩背，气短喘促，肢体沉重。形体肥胖，痰多苔浊腻，脉滑。治宜通阳泄浊，豁痰开结。方用栝楼薤白半夏汤加味，方中栝楼开胸中疾结；半夏化瘀降逆；薤白辛温通阳，豁痰下气；若加干姜，陈皮、白蔻仁等以通阳豁痰，温中理气，其效更加。

寒凝气滞型

症见胸痛彻背，御寒则重，胸闷气短，心悸则重哮喘不能平卧，面色苍白，四肢阙冷，舌淡苔白，脉沉细。治宜辛温通阳。方用枳实薤白桂枝汤加减，方中枳实下气破结，消疲除满；薤白辛温通阳，宽胸散结；桂枝通阳散寒；栝楼、厚朴化痰散结，祛痰下气；再配附子、丹参、檀香以理气温阳，活血通络。

心阳不足型

症见心胸闷痛时作，形寒心悸，面色苍白，兼有精神疲倦，汗多，唇甲淡白或青紫，脉沉迟或脉微欲绝。方用炙甘草汤合栝楼、薤白白酒汤，方中炙甘草、人参、大枣益气补心脾；生地、麦冬、阿胶、麻仁滋阴润燥，养心补血；栝楼、薤白、白酒生姜桂枝具有通阳复脉之动。

心阴不足型

症见胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，五心烦热，兼有耳鸣，舌红或有紫斑，脉细数或紫涩。方用天王补心丹加减，方中重用生地，滋阴养血；玄参、天冬、麦冬甘寒滋润以清虚火；丹参、当归补血活血；人参茯苓益气宁心；酸枣仁、五味子、柏子仁养心安神；若阴虚阳亢，兼见面潮红，肢麻者可加石决明、坏牛膝，夏枯草、钩丁、生龙牡等以滋阴潜阳。

讨 论

胸痹的临床特征为胸闷痛，甚则胸痛彻背，气短喘息，不得安卧。平时应注意控制饮食，忌食肥甘厚味，及辛辣之品，以防痰浊内生，适当参加活动，使气血通畅，防正气血凝滞，保持情绪稳定，避免饱餐，大量饮酒，过劳及寒冷刺激，另外，使用活血化瘀药也存在一定程度的不良反应及潜在的危险性，有出血性卒中史或长期服用阿司匹林的患者再服用大量的活血化瘀药物会产生双重作用，故给此类患者应用活血化瘀时应注意，检查血小板计数和凝血功能，还有冠心病合并肝病、肝硬化患者，由于血小板减少和凝血因子缺乏，再加上食管和胃底静脉曲张等因素，长期服用可诱发胃肠道出血，随者发展进一步深入，中医治疗冠心病的机制将更明确，在此方面的前途会更广阔。