30例中暑患者急救体会
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【中图分类号】R594 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2011)09－0246－01
【摘要】目的 总结中暑的临床急救诊治经验。方法 对2006年至2010年10月我科门诊及收治临床诊断的30例中暑患者的临床特点、检查结果、治疗及其转归进行总结。结果与结论 对中暑及时正确诊断，采取迅速有效的降温，大量补液，器官支持等综合治疗措施是降低死亡率，提高疗效的关键。
中暑是夏季基层医院常见的内科急症，重症中暑按发病机制分热痉孪、热衰竭和热射病［1］。其中热射病(heat stroke, HS)病情严重，病程进展快，致死率高，即使得到及时治疗，其病死率亦高达10%~60％［2］。我院自2006年6月至2010年10月，共收治30例住院中暑病例，经迅速降温、大量补液及对症支持等治疗措施后，收到良好效果，分析报道如下。
1 临床资料
一般资料 30例患者中，其中男23例，女7例。年龄19~65岁，平均年龄（41±1.5）岁，发病前健康状况：体健25例，高血压3例，冠心病2例，糖尿病1例，病史不详1例，发病至入院时间1~12小时。
诊断标准：根据《内科学》第5版重症中暑分型标准［3］：热射病12例，热衰竭13例，热痉挛5例。
临床表现：患者发病初均有程度不同的头痛，头昏，口渴，多汗，乏力，注意力不集中等表现，继而出汗减少，出现呼吸频率及节律改变等。其中体温37.6~38.9℃8例，体温39~40.9℃ 17例，41~42℃ 4例，42.1℃以上1例。心率＜110次/分 10例，110~130次/分 13例，130~160次/分 7例，抽搐、二便失禁、锥体束征10例，脑膜刺激征2例，浅昏迷14例，深昏迷3例。
实验室检查 血白细胞计数升高15例，白细胞计数(10.1~19.9) x 109/L 11例，白细胞计数>20 x 10'/L 4例，、中性粒细胞比率升高20例，血CRP升高5例，（15~89mg/L）；血清谷丙转氨酶50~150 U/L 10例，151~200 U/L 6例，大于500 U/L 1例，心肌酶增高10例，其中肌酸激酶大于1000U/L1例，电解质异常：低钾18例（2.0~2.5mmol/L1例，2.6~3.0 mmol/L8例,3.1~3.5 mmol/L9例），低钠、低氯各4例。酸中毒4例，心电图有ST一T改变13例，脑CT脑水肿3例。
治疗 患者入院后立即置于宽敞通风的病房，采取电风扇吹风和空调降温，同时头部戴冰帽，在颈部、腋下、腹股沟等大血管处放置冰袋，酒精擦浴全身，冷盐水保留灌肠，争取尽快将体温降至39.8℃以下，早期有效降温：在高热时可引起全身细胞能量代谢障碍，细胞膜、线粒体、溶酶体等发生一系列变化，致各脏器功能障碍，故中暑降温的快慢决定了患者的预后［4］；对上述治疗措施效果不佳者，给予氯丙嗪25~50mg，地塞米松10~20mg加入生理盐水中静脉滴入，建立人工亚冬眠，并根据体温及血压变化调节用量。对有躁动、抽搐者给予地西泮镇静。心肌酶升高者给予极化液、左卡尼汀注射液静滴。升高者可使用谷胱甘肽、甘草酸二胺、维生素C等保肝治疗。对出现脑水肿及颅内高压者，应用甘露醇，根据意识障碍程度使用纳洛酮及脑细胞营养药等。休克病人静脉输注生理盐水或林格氏液补充血容量，合理使用升压药，忌使用血管收缩剂，避免影响皮肤散热，急性肾功能衰竭应限制入水量，必要时腹膜透析或血液透析，纠正酸中毒及水电紊乱，在补充血容量，循环改善后，一般酸中毒可纠正，若未改善者，予静点碳酸氢钠，依据缺钾缺钠程度，给予补钾、补钠，应用质子泵抑制剂防止应激性溃疡以及适量抗生素预防感染等治疗。
结果 30例患者中痊愈27例（占90%），2例遗留后遗症（占6.67%），1例死亡（占3.33%）。住院时间 24小时内出院3例，7~14天19例，超过60天2例。
2 讨论
人体在高热作用下出现细胞膜或细胞膜内结构的损害，使蛋白质热变性，重者可出现肝、心、肾、肺、中枢神经系统及骨骼肌系统广泛受损，引起多器官功能障碍，病死率极高。近数年夏季天气炎热，日最高温常常超过35.0℃，若连续数日持续高温，日照强烈的户外作业人员以及年老体弱，各科慢性疾病的患者在此条件下，使体内产热增多而散热相对减少，体内热量大量蓄积，从而导致体温调节中枢功能障碍，心血管功能紊乱，心输出量减少，汗腺功能亢进，水、电解质丢失过多，继而汗腺功能衰竭，临床症状逐渐加重，由于治疗不及时或措施不得当等原因，使病情进一步发展而出现循环衰竭、休克、昏迷。
从本组病例观察到中暑19例均有不同程度的躁动和意识障碍，11例地西泮10mg肌注或50~100mg加入500ml 0.9%氯化钠中静脉滴入，基本可控制患者躁动，8例疗效不佳，加用20%甘露醇注射液125~250 ml，甘油果糖250ml交替静滴后躁动则很快缓解，提示中暑引起的躁动多与脑水肿有关，，病情稳定后查脑CT均有不同程度脑水肿。10例心肌酶升高、20例血清谷丙转氨酶升高患者的乙型肝炎病毒抗体检测均19例阴性，3例阳性，经治疗后心肌酶谱均降至正常范围，18例谷丙转氨酶降至正常范围内，提示为中暑引起的心脏、肝脏受损。重症中暑的病死率很高，据《南方日报》2010年7月7日报道重症中暑病死率可高达30%,我院对30例中暑患者急救，痊愈率达90%，我们认为最主要的是大多数患者发病后得到了及时的急救，部分患者因院前急救及时有效，为痊愈创造了先决条件，使患者及时脱离高温高湿环境，尽早建立静脉通道，早期快速足量的输液，纠正脱水及电解质失衡，改善微循环的灌注，尽早地保护脑、心、肝、肾等重要脏器的功能，同时给予很好的护理和监护，发现病情变化及时进行处理。
参考文献
［1］ 陈怀宇, 杨哲, 侯之启, 等. 超负荷运动导致重症中暑的临床分型. 中华劳动卫生职业病杂志, 2000, 18(6）: 367.
［2］ Howe AS, Boden BP. Heat-Related Illness in Athletes. Am J Sports Med，2007, 35(8): 1384-1395.
［3］ 崔书章 内科学/叶任高主编.-5版.-北京：人民卫生出版社，2000
［4］ 王吉耀. 内科学. 第1版. 北京：人民卫生出版社, 2005. 1160-1164.
作者单位：214000 苏州大学医学部 无锡市新区凤凰医院