不稳定性骨盆骨折内固定治疗的临床体会

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摘要：目的：探讨骨盆骨折采用内固定治疗临床效果。方法：分析2009年～2011年收治的36例不稳定骨盆骨折的诊断、治疗经过，手术采用内固定治疗。结果：36例术后随访2～24个月，骨盆骨折解剖复位27例，复位满意8例。无痛、行走活动正常者20例，轻度疼痛、轻度跛行但不需扶拐者13例，中度疼痛、须扶拐行走者3例，无严重不能行走者，优良率达92.3%。结论：骨盆骨折内固定可使全骨盆稳定，迅速减轻患者疼痛，利于早期活动，便于护理，利于止血，减少出血量，治疗效果令人满意。

关键词：内固定；不稳定骨盆骨折

【中图分类号】R681.6【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)03-0121-02

不稳定性骨折是指骨盆的前后环均损伤并发生移位，如骶髂关节脱位、骶髂关节韧带损伤、髂骨翼后部直线骨折、骶孔直线骨折。由于交通运输业的发展，骨盆骨折的发生率明显升高，尽管医疗水平不断提高，但死亡率和致残率较高。选取2009年～2011年收治的36例不稳定骨盆骨折采用手术切开复位内固定治疗，临床治疗效果也较满意。现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组36例，男28例，女8例；年龄17～60岁，平均36.3岁。致伤原因：交通事故22例，高空坠落伤14例，挤压伤2例。按Tile 分型[1]，垂直旋转不稳定28例，旋转不稳定8例，患者入院时间为伤后1h～10d，25例在伤后8h内入院。伤后至手术时间为5～12d，平均7.4d。

1.2 诊断:骨盆旋转移位和／或体格检查中发现的肢体缩短；软组织损伤、肿胀严重的后部损伤；触诊发现骨盆不稳定；X线检查作为筛选和较轻骨折检查，提供原始材料。CT水平横截面图和重建图最佳，数字减影可了解血管损伤情况。

1.3 治疗:入院后首先予积极抗休克治疗。对于骶髂关节脱位>1cm；髂骨、骶骨骨折移位明显；耻骨支骨折，巨大移位。采取后方入路切开复位内固定术，病人侧卧，骶髂关节脱位或骨折侧在上，对骶髂关节损伤用后侧直切口，显露后复位无大困难，用长100mm，粗3．5mm、4．5mm或6．5mm拉力螺丝钉自髂后向骶骨椎体中拧入，对骶骨骨折可自坐骨大孔插入手指触摸复位，亦自髂后向骶骨椎体拧入大螺丝钉，而 Tile则用横栓固定双侧后髂骨，自骶后软组织穿过。髂骨骨折、耻骨支骨折移位明显者，用器械复位后，用重建钢板内固定。骶髂关节脱位>1cm并髂骨骨折移位明显。采取前方入路整复及固定骶髂关节脱位，患侧髋关节屈曲90°并内收，以松解髂腰肌及神经血管束，由髂嵴切口向前延长4～5cm至腹股沟韧带，将腹肌起点自髂嵴上切下，找出股外侧皮神经，然后骨膜下显露髂骨内板及骶髂关节前面，骶骨侧显露约1．5mm宽，髂骶骨膜前为腰4～5神经根但未显示于视野中，以2～3mm直径克氏针插到骶骨中做牵开用。检查骶髂关节情况，碎裂的软骨予以取出，在直视下搬动活动的髂骨，使骶髂关节复位，可自臀部经皮插入克氏针将骶髂关节暂时固定。用长方钢形板跨过骶髂关节，每侧各2枚螺丝固定，由于钢板为卵圆螺孔，可使骶髂关节在压力下固定，除去暂时固定针，钢板固定一般2～3个月。

2 结果

36例术后随访2～24个月，骨盆骨折解剖复位27例，复位满意8例。无痛、行走活动正常者20例，轻度疼痛、轻度跛行但不需扶拐者13例，中度疼痛、须扶拐行走者3例，无严重不能行走者，优良率达92.3%。

3 讨论

不稳定的原因是由于骨盆后部的损伤所造成骶髂关节后部韧带移位或撕脱(如盆底韧带)，而导致了明显的脱位。垂直剪切暴力通常能导致这种损伤，可能是单侧暴力，也可能是双侧暴力。临床检查可发现受伤的半骨盆明显的移位，影像学检查特别是CT检查可以发现骨盆环向后移位和／或垂直移位。骶髂关节在剪切暴力的作用下会明显分离移位，骶髂关节韧带和骶棘韧带遭到破坏，导致半骨盆的不稳定，因此坐骨棘的撕脱骨折或与之相邻的髂骨的撕脱骨折就说明骶髂关节韧带有撕脱，这是骨盆不稳定的一个特征性表现[2]。骨盆不稳定可能是完全性的，也就是说受损的半骨盆仅由皮肤和皮下组织维持；也可能是不完全性的，通常还有一些韧带的附着点还保持连续。

对骨折施行内固定有合理的科学基础，有利于不稳定骨盆的复位、稳定。内固定的优点有：可使全骨盆稳定，迅速减轻患者疼痛，利于早期活动，便于护理，利于止血，减少出血量。耻骨联合分离若前环损伤是经耻骨联合，则对耻骨联合的内固定是主要措施，尤其是患者行腹部手术而无腹腔感染，骨后创腔时，可同期进行；即便未行腹部手术，对不稳定骨盆来讲，内固定耻骨联合是一种简单、有效、风险小的方法。耻骨联合的解剖复位和稳定可使骨盆前环解剖复位并获得稳定，但这对后环损伤不起作用。耻骨支骨折位置偏中线的耻骨支骨折可经耻骨上弧型切口实施内固定；而位置偏后的骨折则显露较困难且需经腹股沟弧型切口。在某些特殊型骨折，先行后环损伤的内固定再行耻骨支的外固定架固定更适宜。耻骨联合和耻骨支得以复位内固定后，应着手处理骨盆后环损伤。单侧型后环损伤可以应用外固定架，在一侧骶髂关节脱位，而另一侧完整时可以健侧为支点安放外固定架来稳定患侧半骨盆，耻骨联合和耻骨支钢板内固定后，以外固定架稳定后环骨折，不但能稳定全骨盆而且可获解剖复位，能取得良好的预后。也可以采用内固定，若前环处已固定，后环的移位仍存在，患者条件允许时，则可行切开复位内固定；对髂骨、骶髂关节骨折脱位可采用前路途径，因为这样患者仰卧方便、较舒适；也可取俯卧位，以骨栓或拉力螺钉固定[3]。根据损伤的病理解剖学、单侧还是双侧型来决定内固定的形式。对于单侧型后环损伤，其对侧是稳定的，有利于手术，可把健侧作为固定的支点；对于髂骨骨折，标准方法是利用松质骨螺钉和重建钢板；骶髂关节脱位，或有或无骶骨髂骨骨折，可采用前路钢板固定，也可采用后路螺钉固定，特别是在X光透视下经皮打入螺钉，可最大限度地避免皮肤坏死，也是相对安全的，因为螺钉不是打入骶骨体；对于骶骨骨折，经双侧髂后上棘的2枚螺栓即可起到良好的稳定和加压作用，对神经的损伤最小，但有时骶骨自身的加压反而会损伤神经，无论是开放安放螺栓还是闭合穿入，都需在透视下进行；在双侧型后环损伤中，骶骨是骨盆环中惟一稳定部位，应以此为支点固定。

总之，固定方式依据后环损伤类型决定。髂骨骨折行钢板内固定。通常是窄加压钢板或骨盆重建钢板，可以解剖复位并加压；骶髂关节脱位，可用拉力螺钉经关节面固定或钢板固定；骶骨骨折可用2枚螺栓经髂后上棘对骶骨起加压作用面获得稳定，防止旋转。

参考文献

［1］ 荣国威，翟桂花.骨折内固定.第3版.北京:人民卫生出版社，1996:338～341

[2] 林卫海，朱小虎，高林山，等.骨盆骨折的内固定治疗［J］.浙江临床医学，2005，4:378

[3] 关凯,刘树清,胥少汀,等.不稳定性骨盆骨折的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志,2001,8(11):1129-1130