严重肝破裂28例救治体会

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作者单位：844000 新疆喀什地区第二人民医院

通讯作者：木合塔尔・吾布力卡斯木

【摘要】 目的 探讨严重肝破裂的手术治疗效果。方法 本组手术治疗27例，其中肝缝合修补16例，大网膜填塞修补5例，不规则肝切除6例。结果 27例手术治疗者均治愈，1例未及手术治疗死亡。结论 手术是治疗破裂伤的有效方法，应根据患者局部和全身情况，以及当时、当地医院的条件选择合理术式，对降低严重肝死亡率有重要意义。

【关键词】 肝破裂； 手术治疗

严重肝破裂是指美国创伤外科学会（AAST）分级Ⅲ级以上的肝外伤，其出血量大，手术处理困难。2000年10月～2006年8月笔者所在医院共收治严重肝外伤28例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男20例，女8例。年龄7～50岁，平均32岁。交通事故16例，坠落伤4例，挤压伤4例，刀刺伤4例。闭合性肝破裂23例，开放性5例。受伤至入院时间最长8 h，最短30 min。28例均有腹痛、腹膜炎体征及休克表现，腹腔穿刺均为阳性。

1.2 肝外伤分级 根据AAST标准分级，本组肝外伤中Ⅲ级者18例，Ⅳ级者6例，V级3例。

1.3 合并伤 单发或多发肋骨骨折12例，其中合并右侧肋骨骨折者10例，同时伴有血气胸者7例。

l.4 治疗方法 本组手术治疗27例，其中肝缝合修补16例，大网膜填塞修补5例，不规则肝切除6例。

2 结果

本组治愈27例（95%）。术后并发症：2例术后再出血经行不规则肝切除后，未再继续出血；l例腹腔脓肿经切开引流2月后愈合，半年后自愈。死亡l例，Ⅵ级肝外伤，未及时手术治疗于抢救中死亡。

3 讨论

3.1 诊断 严重肝破裂根据腹部受伤史、腹膜炎体征，辅以腹腔穿刺、B超、CT等辅助检查，诊断并不困难。腹腔穿刺简便迅速，准确性高，对肝外伤的诊断有决定性意义。严重肝外伤患者就诊时常有严重失血性休克，要尽量避免做一些不必要的检查。若病情允许，可行B超及CT检查确定有无肝脏损伤，同时还可判断损伤部位、程度、其它实质性脏器合并伤及腹腔内积血、积液情况，对决定手术或手术方式有重要意义。

3.2 术前复苏 肝实质损伤，特别是严重肝组织毁损及近肝静脉损伤，出血量大，患者往往在伤后短时间内出现休克。术前建立通畅的输液道，短时间内快速输入平衡液和全血，使收缩压＞60 mm Hg，缩短转运时间，可明显降低死亡率，为手术赢得时间。

3.3 手术治疗 手术是严重肝破裂的有效治疗方法，可达到彻底清创、完全止血、切除失去生机的肝组织、修补伤口、充分引流的目的，手术方式的选择如下。

3.3.1 肝缝合修补和大网膜填塞缝合修补 前者适用于裂口较浅的部分Ⅲ、Ⅳ级肝外伤【sup】［1］【/sup】。伤口肝实质的损伤往往超出肝表面损伤范围，为了充分显露肝损伤深部的活动性出血，可用指捏法扩大肝裂口，在直视下分别结扎或修复破裂的血管和胆管，然后将肝创面对拢缝合。创面之间可嵌入带蒂大网膜，有利于减少渗血、渗液，促进创面愈合。若术中怀疑有较大的肝内胆管或肝外胆管损伤，修复后需行胆总管T管引流。术后可以缓解胆道内压力，促进损伤部位愈合。本组2例肝右叶损伤，在未查明损伤范围和程度的情况下作肝修补，分别在术后第7天和第12天因出血再手术，术中发现腹腔内积血超过1500 ml，肝内巨大血肿和大量坏死组织，该2例均行清创式右肝切除，治愈。

3.3.2 纱巾填塞止血 一般认为纱布填塞止血对损伤严重而一般情况极差的患者，可作为暂时压迫止血的应急措施，为进一步术中准备或组织手术力量或转院治疗提供时机，而不能作为一种治疗方法。术后易发生感染及再出血，死亡率较高。

3.3.3 肝切除术 笔者认为肝切除的指征有：（1）局限性一侧肝脏的广泛星芒状损伤，肝实质离断失活者。（2）一侧肝脏粉碎性损伤，肝组织大块缺损无法修补者。（3）近肝大静脉损伤无法显露者。（4）严重肝外伤非手术切除无法止血者【sup】［2］【/sup】。

3.3.4 肝动脉结扎术 肝动脉结扎止血的效果并不十分确切。特别是肝动脉提供肝脏代谢所需的耗氧量的50%，在有低血压、创伤、休克、感染的情况下，门静脉血氧含量降低，特别需要由肝动脉提供含高浓度氧的血液，故肝动脉结扎后可能影响肝脏的氧供，进而可导致肝组织的坏死和肝功能不全。笔者主要是在不能有效制止活动性出血时试用，并附加其它术式，效果良好。本组有4例行肝固有动脉结扎肝缝合修补，1例行肝固有动脉结扎加大网膜填塞。术后效果良好。

3.3.5 肝破裂伴近肝静脉损伤的处理 此类伤员出血量大，伤势严重，处理困难，死亡率高。笔者体会用Pringle法阻断第一肝门，若仍有大量血液自肝后涌出，提示可能存在肝后腔静脉或邻近的主要肝静脉损伤.此时不宜继续探查或翻开肝脏去寻找出血处，以免突然发生大量失血和心跳骤停。可以用纱垫填塞至右肝顶部，将肝脏压向后方，使出血停止，然后进行术前复苏。成功后在肝损伤部位作快速清创切肝，以求显露肝后腔静脉，在直视下用手指压迫静脉破裂口，进行修补或清创切肝后修补或缝扎。本组2例V级肝外伤，经清创切肝缝扎肝左或右静脉后，效果良好，术后未出现严重并发症。肝外伤由于损伤的程度、范围和部位等不同，没有任何一种手术方式能适用于每一个伤员。因此，只有恰当地选用某一种术式或数种术式联合使用，才有可能获得良好的效果。

3.4 合并伤的处理 程序按胸-腹-脑-四肢脊柱先后进行，肝外伤常存在合并伤。经常受累的器官有脾、胰、胃、肠、肾、骨、脑等。因此在剖腹探查中一定要全面、仔细地探查其它腹内脏器，以免漏诊。加强伴发损伤和术后处理，对降低严重肝外伤的病死率有重要意义。

参 考 文 献

［1］ 黄志强.肝脏外科手术学.北京：人民军医出版社，1996：80.

［2］ 施巨友.严重多发伤150例诊治分析.中国实用外科杂志，1997，7（7）：424.

（收稿日期：2011-04-19）