脑卒中后肩-手综合征的早期护理康复干预
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肩一手综合征（Shoulder hand syndrone,SHS）是脑卒中最常见的合并症之一，以偏瘫患侧肩胛周围进行性疼痛和运动受限的首发症状，伴手指及手指肿胀、皮肤变薄，变色等改变。晚期手部及肩胛肌肉的萎缩、肌腱挛缩、关节畸形，至今治疗上没有特异性的方法。一旦发生，治愈非常困难。对患者侧上肢功能的恢复影响极大，严重影响了脑卒中存活患者的生活质量⑴。我科为减少脑卒中患者肩一手综合征并发症的发生，在脑卒中发生后采取早期康复护理干预，收效较好，现报道如下。
1. 资料与方法。
1.1临床资料：2009年12月至2010年12月间我科收治的脑率中患者268例，经神经内科主治医师检查确诊并发肩一手综合征患者70例，均在发病后第2天入院。男44例，女26例。年龄58―82岁。经CT或MRI证实，脑出血12例，脑梗死58例。左侧偏瘫48例，右侧偏瘫22例；合并高血压62例，糖尿病27例，按入院顺序分为干预组和对照组。干预组35例，男22例，女13例，年龄61―82岁，平均（67.2 ±7.3）岁，其中脑梗死28例，脑出血7例；对照组35例，男20例，女15例，年龄60―82岁，平均（69.3 ±7.4）岁；其中脑梗死27例，脑出血8例。两组患者均经CT或MRI证实，符合1995年我国第四届脑血管病学术制定的诊断标准。两组病例的年龄、性别、病例性质、偏瘫级别，病变程度无统计学差异（P0.05）具有可比性。
1.2方法：两组患者均接受脑血管的常规治疗及护理，干预组另外实施既定计划的早期护理干预程序。
1.3程序判断：参照VAS法自定评定标准，偏瘫侧肩手无自发性疼痛，皮色接近正常，无明显的指关节肿胀为显效；偏瘫侧肩手轻微疼痛，皮肤轻微变色，指关节轻度肿胀为有效；偏瘫侧肩手进行性加重疼痛，皮色明显变色及指关节肿胀为无效。观察时间为入院后四周，评定工作由同一医师、责任护士进行。
1.4统计学处理，利用t检验和x2检验。
2. 护理：
2.1一般护理：两组均接受神经内科常规治疗的护理，干预同时给予如下操作：
2.1.1做好宣教：做好健康宣教，对患者及家属讲解脑卒中肩一手综合征的基础知识、早期影响、合理用药、防治并发征；指导合理的膳食，尤其脑卒中后偏瘫侧肩一手综合征的发生后日常生自理能力受到极大影响，有针对性的帮助和鼓励患者树立战胜疾病的信念，积极配合治疗和护理，尤其是偏瘫侧上下肢皮肤颜色的改变，活动肢疼痛是肩一手综合征的早期症状。早期发现，早期告之护理人员，力求护理干预早期介入。
2.2康复护理：
2.2.1心理护理：脑卒中后偏瘫的发现，除少数特殊患者为偏瘫侧综合症---除外，大多数脑卒中患者心理会受到极大的冲击，出现失望，情绪低落，不知所措，听天由命等最常见的心理、情感反应。因此心理护理的早期介入，对脑卒中肩-手综合征的康复具有重要意义。通过宣教、鼓励，对比同病室脑卒中患者肩-手综合征恢复良好的病友，启发患者树立信心，主动配合，有心理准备。积极主动对脑卒中后肩-手综合征的恢复明显收到事半功倍的效果。
2.2.2偏瘫的护理：脑卒中后肩-手综合征的患病率较多，严重者自发性疼痛，轻者被动运动时，上肢肩部活动也明显受限。因此，有效地减轻和解除疼痛，有利于早期偏瘫上肢被动和主动运动的有效实施。肩痛与肌肉松弛、肌痉挛与年龄等因素有关，我们采取的措施：①注意心理护理，利用“心理双向效应”，缓解或解除不良心理因素对肩痛的影响，在疼痛能忍受的限度内，以求坚持要求康复。②动作轻柔，循序渐进，因为不恰当的肩关节治疗也能引起软组织挫伤，加剧疼痛。给予患者做被动运动护理时，保持动作轻柔，以肩部生理活动范围治疗为准，逐渐增加幅度和次数，每日6―8次，每次10―15分钟为宜。③偏瘫患者如合并高级皮层机能，如认知障碍，如关节挫伤和疼痛，反复发作者，护理人员应及时了解病情，避免进一步损伤关节；④肩一关节偏瘫侧水肿和疼痛剧烈者，肩关节腔内注射小剂量糖皮质激素，可有效减轻水肿和疼痛，为肩、肘、手关节的被动和主动运动提供保障。
2.2.3被动活动与主动远动结合的综合护理：干预组患者入院后即开始偏瘫上肢肩、肘、腕、指关节可动阀值内的被动活动，包括意识障碍的患者。每日2至3次，每次15―20分钟。意识清楚的患者，指导其利用健手帮助患手做主动运动，即嘱患者半卧位或坐位，双手紧握交叉，双臂屈曲、上举、前伸、摆动等运作；待患者偏瘫侧肢体具有相应肌力时，嘱其及时作抬肩、屈肘、抓搔等生理活动范围内的最大运动。每日5―6次，并结合日常生活能力训练，如穿衣、抬举上肢、翻身、取物、进食、持物等，努力自行完成。强制主动与被动训练相结合，尽可能不发生肩一手综合症对偏瘫恢复的影响，保证肩、肘、手关节的关节的活动度，防止肩、手关节的血运淤滞、粘适及肌腱挛缩性病理改变。
3. 结果：
3.1两组患者一般护理与康复护理干预后无1例发生骨折，外伤、关节韧带撕裂伤等。
3.2护理干预组与对照组的康复疗效：见表1
表1所示，两组总有效率比较有显著性差异（P＜0.05），表格早期护理康复组的效果优于对照组。
4. 讨论：脑卒中偏瘫后并发肩手综合症发生率可高达74.1%⑵，多发生在病后2天---7个月⑴，一旦发生，将严重阻碍上肢运动功能的恢复，也可使其残存的功能或已恢复的功能再次丧失⑶，加重偏瘫的程度。因此，护理康复的早期介入，不但可减少肩一手综合症的发生，而且也对早期发生的肩一手综合症达到早期护理、早期康复、早期收效。可有效地为运动功能恢复创造条件。本组早期护理康复干预较常规神经内科护理的脑卒中偏瘫患者肩一手综合症的有效率明显提高（P＜0.05）。
脑卒中偏瘫后肩一手综合症的发生机制复杂，早期偏瘫肢体不正确的摆放、肌张力异常。被动活动不充分，肩关节由于肌力下降，搬运过程肩关节过度伸展、肌腱、韧带的撕裂伤等因素可能有关。因此，脑卒中发生后，尤其要重视偏瘫肢体生理的正确摆放。肩下、肘部小枕，垫高及 位，保持其伸展位，掌心向上。可促进上肢部静脉回流，防止血流淤滞。笔者尤为强调是禁止在偏瘫的上、下肢进行静脉输液操作，不但影响生理的摆放，也给偏瘫肢体活动带来障碍，应视为脑卒中偏瘫早期护理的禁忌。
脑卒中偏瘫肩一手综合症的早期护理应视为综合性的，除生理的摆放外，早期肩、肘、手各关节的定期被动治疗，鼓励意识清醒的患者主动运动的早期开展，全身训练的益处，可增强肌力的恢复。防止肌肉废用性萎缩，肌肉弹性减退及肩关节周围组织的退行性变都有重要的意义⑷。有效地缓解疼痛，减轻水肿，为主、被动活动创造康复条件。笔者认为对脑卒中偏瘫后肩一手综合症的护理介入关键在早，配合综合性康复训练，大多能获得满意的疗效，极大地提高脑卒中患者的生活质量。
参考文献
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【2】股部一朗著（国天健泽）。康复技术全书。北京出版社，1994，203―206
【3】上田敏，肩手症侯群，日本临床（春节增刊），1987，4（5）：278
【4】陈晓君，徐嫣，杨建华，脑卒中患者肩部并发症预防护理，2006，12（4）：101―102