羊水栓塞的临床防治探讨

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【中国分类号】 R69 【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0095-02

羊水栓塞 (amniotic fluid embolism ,AFE)是产科严重的分娩并发症之一，是指在分娩过程中,羊水进入母体血循环,引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血( disseminated intravascular coagulation ,DIC) ,导致肾功能衰竭或突发死亡的一系列严重症状的综合征。死亡率国外报道为70%-85%，发病率美国报道为1 : 8000～1 :80000 (Clark ,1995)［1］，目前在美国因羊水栓塞死亡的孕产妇占孕产妇死亡总数的1/10。Burrows 等报道，澳大利亚近27年致命性羊水栓塞的发病率为1. 03/ 10 万［2］；国内统计发病率为1 :3000～1 :2660668 。另有报道，羊水栓塞引起死亡的孕产妇数占孕产妇死亡总数的10%～20%［3］。当前因产后出血、妊娠期高血压疾病等死因明显下降，羊水栓塞已跃为孕产妇死亡原因之首，如何成功的防治羊水栓塞，降低孕产妇死亡率及伤残率仍是当前临床产科医生面临的重要挑战。

迄今为止，羊水栓塞的发病机制尚未完全阐明，也缺乏特异性诊断措施。国内诊断羊水栓塞大多数参照1998 年美国羊水栓塞国家诊断标准:⑴孕产妇出现急性低血压或心脏骤停；⑵产妇急性缺氧, 表现为呼吸困难、发绀或呼吸停止；⑶产妇凝血功能障碍, 实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解, 或无法解释的严重产后出血；⑷上述症状发生在宫颈扩张、子宫收缩、分娩、剖宫产时或产后30 min内；⑸对上述症状缺乏其他有意义的解释者。凝血功能障碍根据1999 年全国第六届血栓与止血会议制定的基层医院或紧急情况下DIC 诊断参考标准: ⑴ 血小板计数小于50×109/L或呈进行性下降。⑵血浆纤维蛋白原低于1.5g/ L或3- 6天内进行性下降。⑶3P试验阳性或FDP高于20mg/L。⑷PT缩短或延长3s以上, 或呈动态性变化。⑸外周血破碎红细胞超过10%。⑹血沉大于15mm/h。⑺血凝块置2h内出现溶解现象,血凝块变小或完整性破坏, 或血块周边血清呈毛玻璃样浑浊。上述7项指标符合3项者可考虑确诊DIC。羊水栓塞实验室诊断依据主要依靠在母体外周血中寻找胎儿成分，确诊主要依据尸检见肺血管内有胎儿细胞成分或在中心静脉及肺动脉插管中找到胎儿的鳞状细胞或碎片。过去认为,从血涂片中找到羊水有形成分,是确诊羊水栓塞的可靠依据，但最近有研究显示,在正常孕妇的血液中也可见到鳞状细胞、滋养细胞及来源胎儿的其他碎片等羊水的其他成分，该检测在抢救中的价值及应用受到限制。鉴于从血涂片中找羊水有形成分既不敏感,又不特异,且耗时较长，所以临床上诊断羊水栓塞主要根据临床症状和体征,对不典型病例,通过排除其他原因后确定诊断，应边诊断边积极治疗，故羊水栓塞仍是一个基于临床表现和实验室检查的排除性诊断。综合近几年国内成功的救治经验，现就羊水栓塞的防治进行探讨。

1 预防

1.1 加强医护责任感，高度警惕羊水栓塞:产科工作人员应认识到每一位孕产妇均潜伏着危机，生理产科随时逆转为病理产科，每一次分娩均有可能致死、致残。羊水栓塞是分娩时最严重、最凶险、最难救治的并发症，只有时刻警惕、牢记在心，才会做到早发现、早诊断、早治疗，为抢救孕产妇生命赢得时机。

1.2 严密监护具有羊水栓塞高危因素的孕产妇:重视多胎妊娠、胎膜早破、巨大儿、羊水粪染、羊水过多、妊娠期高血压、胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、宫颈裂伤、过期妊娠、死胎、高龄初产、多产妇、宫缩过强、急产、产前出血、手术产、外伤、羊膜腔穿刺、缩宫素引产、吸烟、过敏体质、肥胖的孕产妇。目前公认的发生羊水栓塞有三个条件：①胎膜破裂②子宫有开放的血窦③宫腔内有足够的压力。羊水栓塞的病情严重程度不仅与羊水进入母体血液循环的量和速度有关，更重要的是与羊水中的有形物成分，尤其是胎粪和粘液等有关。妊娠早中期流产中发生的羊水栓塞病情较轻即与此相关。羊水进入母体的量多、速度快且含胎粪颗粒者, 病情尤为凶险，产妇可能仅尖叫一声即死亡。上述因素都有可能给羊水栓塞的发生提供机会，严密监测，可防范于未然。

1.3 避免诱发因素:

(1)掌握人工破膜指征，不在宫缩时行人工破膜，破膜同时不兼行人工剥膜，以减少子宫颈管血管破损，防止羊水进入母体血循环，提倡用针尖破膜，要在宫缩间歇期破膜。

(2)掌握剖宫产指征，剖宫产手术操作规范轻柔，术中刺破羊膜前保护好子宫切口，切开子宫、暴露羊膜囊后先刺破一小口，尽量吸净羊水后再娩胎儿，减少羊水进入母体开放血窦的机会。

(3)合理使用缩宫素，不滥用缩宫素，静滴缩宫素要专人守护，及时调节滴速，防止宫缩过强过频，不主张晚孕使用米索前列醇引产，诱导分娩使用普贝生或欣普贝生促宫颈成熟后需加强宫缩者，一定要在取出普贝生或欣普贝生半小时后才可静滴缩宫素。

(4)避免宫缩过强。急产或产力过强甚至强直性宫缩时应及时妥善处理，使用宫缩抑制剂或镇静剂。

(5)避免创伤性阴道手术，如困难的胎头吸引器助产术及毁胎术、高中位产钳术。产科循证医学研究已提出一些新的、与原来经验操作不同的理论，如减少会阴侧切术、减少产程中人为干扰（ 包括人工破膜、静脉点滴缩宫素等），其意义就在于减少分娩并发症的发生。⑷

(6)避免不恰当的宫腔操作，不粗暴强行按压腹部及子宫，以防羊水被压入母体血循环；中孕引产羊膜腔穿刺时应选用细针，穿刺最多不超过3次，提倡在B超指引下穿刺；钳刮术时先破膜，待羊水流尽后再钳刮。

1.4 早期识别羊水栓塞的前驱症状，如胸闷、气急、寒战、烦燥、恶心、呕吐等。此病抢救成功的关键在于第一时间能够识别羊水栓塞，立即抗过敏及纠正低氧血症，快速阻断病情的发展。

2 治疗

2.1 纠正呼吸循环衰竭

(1)立即面罩加压给氧，氧流量5-10L/min， 必要时气管插管或气管切开；维持血氧饱和度在90%以上。

(2)开放2-3条静脉通道，使用套管针，防止渗漏。同时抽取足够血液送检，外周血找异型红细胞及羊水有形物，留取下腔静脉血5ml用于诊断。静脉通道分别用于输液、用药，输血液或血制品（必留一条专用）。

(3)心电监护、特别护理、留置尿管、记24小时出入量，有条件行静脉插管或肺动脉插管，加强监测，维持血流动力学稳定。

(4)纠正肺动脉高压：首选盐酸罂粟碱30-90mg加入5%-10%葡萄糖溶液250ml中静滴，每日总量不超过300mg,可同时用阿托品1-2mg静注，必要时重复应用，可阻断迷走神经反射，使肺动脉扩张。还可用氨茶碱、酚妥拉明、654-2。可显著改善胸闷、气急等前驱症状。

(5)营养心肌，防治心衰：静滴辅酶A、三磷酸腺苷（ATP）、细胞色素C等营养保护心肌，西地兰0.2-0.4mg加入10%葡萄糖液20ml中静脉缓注,4-6小时可重复应用。

2.2 抗过敏:使用激素，一旦怀疑羊水栓塞，第一时间立即静脉推注地塞米松20mg，

然后根据病情继续点滴20mg或使用氢化可的松，先快速点滴200mg,然后继续点滴100-300mg，大剂量激素一方面可抗过敏，另一方面可控制呼吸窘迫综合症（ARDS）炎症反应的过程，可减轻或消除组织进一步损害。

2.3 抗休克:羊水栓塞引起的休克较复杂，可能与过敏性、肺源性、心源性及DIC、低血容量等有关，故处理时应全局考虑。

(1)补充血容量：有条件作中心静脉压监测，并可指导输液。可输晶体平衡液；低分子右旋糖酐500ml,日用量不超过1000ml；血红蛋白低于70g/L者应输红悬液。

(2)纠正酸中毒：5%碳酸氢钠250ml静滴，根据动脉血气分析及实验室检查结果决定是否重复给药。

(3)血管活性药物的应用：血容量已补足但血压不升者可用多巴胺20mg加于10%葡萄糖液250ml静滴，可联合用间羟胺20-80mg加于10%葡萄糖液250ml静滴，根据血压调节滴速，保证心、脑、肾等重要脏器的血液供应。

2.4 防治DIC

(1)尽早使用肝素：肝素在补充凝血因子的前提下在羊水栓塞DIC各期均可适用，且要早用、适量，国内外文献报道在症状发作后10分钟内应用效果最好，如果症状典型可不等实验室结果即可应用。首次用肝素25mg加入100ml生理盐水中1小时内滴完，用药过程中可用试管法监测凝血时间，控制凝血时间在 20-25分钟，大于30分钟提示肝素过量，可用鱼精蛋白对抗，小于12分钟提示肝素量不足，4-6小时可重复给药，24小时总量150-200mg。

(2)补充冷沉淀：可按10u/kg给予,冷沉淀既可补充多种凝血因子，还可补充纤维蛋白元2-4g及纤连素，有利于清除母血中的羊水成分⑸

(3)输红悬液及血制品，如输入纤维蛋白原及血浆等，及时补充纤维蛋白原及新鲜冰冻血浆，补充血容量

(4)抗纤溶治疗：DIC早期禁用，纤溶亢进时可用氨基己酸4-6g、氨甲苯酸0.1-0.3g加入生理盐水中静滴,抑制纤溶激活酶，使纤溶酶原不被激活，进而抑制纤维蛋白的溶解。

2.5 防治肾功能衰竭:血容量补足、血压回升但尿量少于17ml/h,，应给甘露醇250ml静滴15-30分钟滴完或速尿20-40mg静注，必要时可重复用。

2.6 防感染:羊水栓塞患者由于经历分娩、休克、大出血、插尿管、气管插管、阴道助产或剖宫产等一系列打击，机体抵抗力低下，故应加强预防感染治疗，尤其是肺部感染、盆腔感染、血栓性静脉炎等，选用对肝肾无毒或毒性小的广谱抗生素预防感染。

2.7 产科处理

(1)羊水栓塞发生在第一产程，积极纠正呼吸循环、抗过敏、抗休克同时尽快剖宫产终止妊娠，术中无产后出血，保留子宫，盆腔留置引流管，继续保守治疗，如并发DIC，则行全子宫切除。

(2)宫口已开全有阴道助产条件，行产钳或胎吸助产，否则剖宫产。

(3)分娩时请新生儿科医师产房或手术室等待会诊，做好新生儿复苏准备及转新生儿科准备。

(4)若产后大出血经积极处理无效，应及时果断地行全子宫切除，防止胎盘剥离面的继续出血，即便处于休克状态，亦要在抗休克同时手术，切不可侥幸观察等待，贻误抢救时机。

(5)缩宫素使用：目前有争议，主张使用者认为缩宫素促进子宫收缩及缩复可以起到生物学结扎作用，使子宫创面止血；反对使用者认为缩宫素加强宫缩可促使贮留在子宫壁内的羊水进入母体血循环，反而加重病情。如患者前驱症状典型，产后子宫质地较硬，排除了宫缩乏力，可不使用缩宫素；如胎盘娩出后子宫软如皮囊、质地松软、轮廓不清，确有宫缩乏力，则应使用缩宫素，如羊水栓塞已进入DIC，则没必要使用缩宫素，应积极纠正DIC。

综合近几年羊水栓塞抢救成功的经验，关键要做到早警惕、早发现、早诊断、早治疗，早期使用肝素及尽早处理子宫。产科是一个高风险科室，一定要有一个分工精细、责权明确、指挥有方的抢救小组，成员包括经验丰富坐镇指导的高年资高职称医生，负责会诊、记录、手术操作、联系化验、保护静脉通道的专人，各成员除具备一定的临床技能外，尚具有高度的责任感和敬业奉献的团队精神，各成员众志成城、齐心协力、有条不紊、紧张有序的实施抢救程序是提高成功率的有力保证。且临床医生需掌握静脉切开、气管插管等基本操作技术。尽管救治羊水栓塞的能力不断提高，但救治成功的羊水栓塞患者大多被切除了子宫，合理地防治羊水栓塞对临床医生仍任重而道远。

参考文献

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