老年人髋关节置换术后谵妄的预防与护理

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【关键词】 老年； 髋关节置换术； 术后谵妄； 预防； 护理

谵妄是一种以注意、忘记、定向、知觉、精神运动和睡眠障碍为主要症状的急性器质性综合征，老年人髋关节置换术后谵妄发生率约为1.3%。笔者对2010年7月-2012年7月本科26例年龄在68～93岁的老年人认真观察，发现这些老年人手术前意识清楚，对答自如，判断力、定向力正常，而术后出现不同程度的谵妄，时间在术后12～48 h内。分析其发生原因，是与应激状态、缺氧、睡眠障碍、心理因素、疼痛、药物因素有关。笔者经过长期临床探索，总结出一套有针对性的预防、护理措施，并取得了较满意的临床效果，现报告如下。

1 临床资料

本组26例髋关节置换术后谵妄患者中男16例，女10例；年龄68～93岁；其中股骨颈骨折18例，股骨粗隆骨折5例，股骨头无菌性坏死3例；行全髋关节置换术9例，半髋关节置换术17例；麻醉方式：全麻5例，硬膜外麻醉21例；合并高血压、糖尿病、冠心病或脑中风后遗症18例。

2 预防与护理

2.1 术前护理

2.1.1 患者评估 高龄患者全身性生理功能降低，生理储备量低，伴发心肺基础性疾病多，对麻醉和手术的耐受力差[1]，手术风险普遍较高，因此，术前应对患者进行全面检查，客观评估是否能耐受手术。

2.1.2 心理护理 本组患者均为老人，骨折又是突发事件，患者存在许多心理隐患。在入院时护士应以热情的态度、亲切的语言、体贴入微的照顾给患者提供最好的服务，尽力消除患者的心理障碍，并详细评估患者的心理状态，认真做好入院宣教，有针对性地做好心理疏导。

2.1.3 基础护理 首先应尽量创造良好的住院环境，保持病区整洁、安静，温湿度适宜，尽量减少人员走动，减少噪声。医务人员要做到“四轻”，并提醒家属配合，不要大声喧哗，物品轻拿轻放，保持安静。治疗及护理操作要合理安排，给患者以充足的休息时间，要保证患者的睡眠质量，营造空气流通、温度适宜、光线柔和的睡眠环境。特别是术前一晚，可行温水泡脚、洗浴等，必要时提醒医生给予地西泮以帮助睡眠，提高患者对手术的耐受力。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 术后密切观察生命体征及病情变化，特别是呼吸情况及血氧饱和度。给予低流量持续吸氧，保持血氧饱和度在95%以上。持续吸氧使血氧饱和度大于90%，可减少谵妄[2]。要认真观察引流液的色、质和量，引流液量大时应及时通知医生进行处理，必要时可给予输血，避免贫血的发生。

2.2.2 疼痛护理 疼痛是机体对具有伤害性刺激的反应，疼痛持续不断可引起焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，使心理处于应急状态[3]，从而使谵忘发生率增高。要严密观察术后疼痛情况，根据导致疼痛的原因有效止痛。还要认真观察有无情绪过于激动、沉睡难以唤醒、思维混乱等精神异常情况，一旦发生及时妥善处置。

2.2.3 心理护理 术后多种心理障碍易诱发老年患者的谵妄，如手术造成的紧张、恐惧；对手术预后的不确定心理；对环境的不适应，特别是老年患者，不愿给子女增添负担，容易产生孤独、无助、消沉等负面情绪，且与他人交流、倾诉少，缺乏宣泄渠道，所以护士应主动关心患者，与患者多沟通、多交流，介绍手术成功病例，增强术后恢复的信心。

2.2.4 睡眠护理 术后谵妄的发生率与睡眠紊乱有关[4]，导致术后老年人睡眠紊乱的因素有很多，诸如特殊要求造成的不适、疼痛、药物影响以及噪音、环境改变等，要针对具体原因采取有效措施，消除患者睡眠障碍。

2.2.5 加强营养 术后随着胃肠功能的逐渐恢复，应逐步加强营养，以改善贫血、低蛋白血症等症状，通过增强体质预防谵妄的发生。

2.2.6 术后功能康复 术后康复训练非常重要，越早越好，可有效减少谵忘的发生，应调动患者的主观能动性，鼓励其参与锻炼。术后可较早在床上术肢被动伸屈活动，主动股四头肌舒缩锻炼，3～7 d后可依靠助行器床边活动，确保患者安全。

2.2.7 谵妄发作时护理及治疗 当老年人出现谵妄时，常拒绝治疗、躁动不安。护士应注意患者安全，防坠床、跌倒、自伤，并应有针对性地预防患侧髋关节脱位，由于谵妄患者感知障碍，过度兴奋，易致患侧髋关节过屈或患肢过度内收、内旋发生髋关节脱位[5]。应耐心说服患者配合治疗，必要时在家属知情同意前提下，使用约束带。术后患肢屈髋小于90°，一般于70°内活动，如不坐矮凳及不做下蹲动作等，避免患肢盘腿、翘二郎腿，翻身时应健侧卧位，且两腿之间放置厚枕。谵妄严重时，要安排专人护理，以确保患者的安全。一旦发生谵妄，要迅速报告医生，及时妥善治疗基础性病变，纠正水、电解质失调，避免低氧血症的发生，加强营养并给予精神支持，还要保持环境安静，消除不良刺激。当需应用镇静药物时，氟哌啶醇可被推荐为首选用药。用药过程中要严密观察呼吸、血压及血氧饱和度等生命体征，避免药物过量抑制呼吸。本组中笔者用氟哌啶醇治疗手术后谵妄患者，临床效果比较满意。

3 结果

本组26例患者术后当天发生谵妄5例，术后1～5 d发生谵妄21例，首次都发生在晚间，白天减轻或正常，持续12～36 h。表现为突然起病，意识恍惚，思维混乱，失去自制力，答非所问，伴有不同程度的幻觉，躁动，缺乏依从性。其中10例出现不同程度的低氧血症，5例出现贫血（血红蛋白

4 讨论

手术前的生理、心理护理可最大程度改善患者机体和心理状况，包括治疗术前代谢异常、低氧、脱水和感染，加强营养，纠正患者心理偏差等，可有效降低老年人髋关节置换术后谵妄的发病率。手术后护理包括密切观察病情，积极有效地镇痛，并让患者有充足的睡眠，及早处理各种外科并发症和情绪心理异常，病情稳定后，及早进行康复锻炼也有助于减少谵妄发生。一旦出现谵妄，应及时治疗基础性病变，维持水、电解质平衡，纠正低氧血症，营养并精神支持，减少环境刺激。氟哌啶醇活性代谢物少，抗胆碱作用弱，较少引起镇静和低血压，经临床检验，效果较好，可作为治疗谵妄的首选用药。

参考文献

[1] 张维娥，邵雪梅.腰-硬联合麻醉在高龄患者半髋关节置换术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2011，27（2）：203.

[2] Marcantonio E R，Flacker J M，Wrichte J，et al.Reduing delivium，after hip fracture：a random ized trial[J].AM Geriatr Soc，2001，49（1）：523-532.

[3] 管正通，李加田.80岁以上老人髋关节置换术后原因分析和处理[J].浙江临床医学，2009，11（10）：1059.

[4] 马宇，徐美英.老年患者术后谵妄与睡眠紊乱的关系[J].国外医学：麻醉学与复苏分册，2003，24（5）：305-306.

[5] 杨玉燕，吕美聪，徐雅琼.高龄患者髋关节置换术后谵妄的原因分析及护理对策[J].护理与康复，2009，8（1）：25.

（收稿日期：2012-10-22） （本文编辑：连胜利）