瑞替普酶治疗急性心肌梗死临床体会
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中图分类号：R542.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）05-0180-02
瑞通立是重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，是第三代溶解血栓的药物。因通栓快，效果好，取其名。其作用机理是，通过激活体内的纤溶酶原，变成有活性的纤溶酶，进而降解网状不溶性的纤维蛋白，也就是溶解血栓。瑞通立可用于溶解因堵塞冠状动脉引起心肌梗塞，适用于急性心肌梗塞患者。
组织型纤溶酶原激酶是人体内含量极少的一种蛋白，有溶解血栓的作用。人体产生血栓时，需要补充该药物，促进血栓的溶解。因此需要采用基因工程技术克隆生产菌种，通过工业化的生产方式得到大量的这种药物蛋白，形成批量药品。应用基因重组技术对天然的重组人组织型纤溶酶原激酶分子结构进行了改进，去掉了缩短药品半衰期的3个结构域，改进后的药物具有在人体内的半衰期长、出血率第等优点，而成为最新一代容栓药物。瑞通立具有起效迅速、再通率高、体内半衰期长、副作用小、使用方便等特点。该研发项目还被科技部列为国家火炬计划项目。
急性心肌梗死是一种发病急、致死率高的疾病，及时溶栓治疗开通梗死血管是挽救濒死心肌和患者生命的首要问题。重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（r-PA）主要用于急性心肌梗死的溶栓治疗，它对于达到血栓栓塞性血管再通，降低急性心肌梗死的死亡率和需紧急进行冠脉成形术的比例，改善存活者的长期预后和生活质量等，都有十分显著的意义。
我们自2008年以来，应用瑞通立治疗急性心肌梗死80余例，有效率达100%，现总结如下：
1入选标准：
1.1胸痛持续≥30分钟，心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高≥0.1mV,或在相邻2个或2个以上胸前导联抬高≥0.2 mV；年龄25-75岁，性别不限；距离发病6小时以内；
1.2排除标准：
6月以内的消化道或泌尿道出血,脑血管意外病史（脑出血或SAH,6月以内的缺血性脑卒中）,近期（6月以内）颅脑或脊柱手术史,2个月以内严重创伤或手术史,颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤,左心室腔内血栓,急性心包炎,急性心内膜炎,严重未控制的高血压（≥180/110mmHg）,凝血功能障碍,妊娠,眼底出血,脓毒性血栓性静脉炎,主动脉夹层或动脉瘤,无法压迫的血管穿刺,长期应用抗凝药,严重的肝肾功能障碍,心源性休克,心肺复苏术后.
2临床用药：
2.1溶栓药：
重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞替普酶，r-PA），山东东阿阿胶股份有限公司生产，规格：18mg/支，
2.2给药方法：重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（r-PA），首先静脉推注18mg,30分钟后再静脉推注18mg,推注时间在5-10分钟；
2.3联合用药：
2.3.1阿司匹林：溶栓前即刻嚼服300mg,以后每天300mg,三天后，改为每天100mg
2.3.2低分子肝素钙：6000IUIHQ12h
2.3.3 其它：硝酸盐类，他汀类等
3观察指标
3.1症状：
溶栓2h内症状缓解。
3.2心电图：
溶栓2h内出现加速的室性自主心律，房室或束支阻滞突然改善或消失，一过性窦性心动过缓，抬高的ST段回降≥50%，
3.3心肌酶：
血清CK-MB酶峰提前在发病14h以内
3.4冠状动脉造影
4 结果
4.1症状：
65例胸痛完全缓解，占81.25%，余15例胸痛症状明显减轻，总有效率为100%。
4.2心电图：
35例出现加速室性自主心律，占43.75%，26例房室传导阻滞突然消失，占32.5%，19例出现一过性窦性心动过速，占23.75%,75例ST段回落≥50%，占93.75%
4.3心肌酶：
80例病人心肌酶CK-MB酶峰均提前，占100%，冠状动脉造影示：梗死血管血流≥TIMI2级75例，血流≥TIMI3级5例。
5讨论
AMI起病急,进展快,并发症多,病死率高,它严重威胁人类的生命健康,现已证明早期溶栓能显著提高溶栓再通率,恢复心肌再灌注,抢救缺血心肌,改善预后,挽救患者的生命。静脉溶栓治疗仍然是我国目前乃至今后多年内治疗AMI的最主要的手段之一。溶栓药物是一个关键性的问题。最早期使用第一代溶栓药物为链激酶(streptokinase,SK)、尿激酶(urokinase, UK)及尿激酶原(prourokinase)等。这些纤维蛋白溶解剂能溶解血栓,但不具有纤维蛋白特异性,且链激酶具有免疫原性,可引起药物抗性、发热和变态反应,溶栓效果不理想,颅内出血率高。之后研发的第二代溶栓药物阿替普酶(alteplase,t-PA)是用重组DNA技术制成的单链t-PA。其本身对纤溶酶原激活作用很弱,当纤维蛋白存在时,其激活纤溶酶原的作用明显加
强,激活血栓中已与纤维蛋白结合的纤溶酶原,使其转变为纤溶酶而对血液循环中的纤溶酶原无激活作用,安全性较高。t-PA对纤维蛋白有很高的选择性,但在临床应用中为取得较好的溶栓效果而大剂量(100mg)应用时则会失去这一特性,导致因血浆纤溶过强而出血。因t-PA有再灌注率低、出血率高的缺点,促使人们研发有更高的纤维蛋白特异性、获益性好的新溶栓药物。r-PA溶栓药物为t-PA变异体,属第三代溶栓药物,是通过对t-PA基因多位点定点诱变得到的一种TNK变异型t-PA,体内半衰期延长(约18 min),对纤维蛋白特异性强,并增加了对纤溶酶原活化剂抑制物(PAI)的耐受性,使瑞替普酶对抗PAI-1的能力比阿替普酶增强了80倍,提高了动脉血栓的溶解效价强度。长的半衰期可以实现单次给药,高的纤维蛋白特异性可以快速完全的溶解血栓,出血的发生率低。通过80例急性心肌梗死的溶栓治疗，我们观察到：瑞通立临床效果好，冠脉血管再通率高，出血率低，显著降低了急性心梗病人的死亡率，为急性心梗病人的后续治疗打下了基础，是一种值得推广的溶栓药物。
参考资料
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