温阳法治疗肝硬化腹水验案一则
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关键词：温阳法；肝硬化腹水；验案
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.05.039
中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）05-0091-01
肝硬化腹水的形成是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果，为肝硬化肝功能失代偿时最突出的临床表现。肝硬化腹水即中医的“臌胀”。《灵枢・水胀》曰：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”较详细地描述了鼓胀的临床特征。《素问・汤液醪醴论篇》：“帝曰：其有不从毫毛而生，五藏阳以竭也，津液充郭，其魄独居，精孤于内，气耗于外……”提出“五脏阳以竭”而致精中无气，阴中无阳，阳气亏虚，气化失司，水湿凝聚，寒凝血停，气机郁滞，水湿不运，日久成腹水征。可见，阳虚是臌胀形成的重要原因，温阳法为臌胀的治疗大法之一。笔者在跟师学习过程中，以温阳法诊治1例此病患者，现报道如下。
1 典型病例
患者，男性，55岁，2010年9月8日初诊。主因双下肢水肿，腹胀1年余，加重2周就诊。刻诊：双下肢水肿，腹胀，巩膜及皮肤黏膜轻度黄染，纳食尚可，无恶心呕吐，大便色黄成形，小便量少，夜寐尚可，舌黯，苔白厚腻，脉弦数。既往酒精性肝硬化病史5年余。查体：神清，双下肢水肿（++），腹水征（+），巩膜及皮肤黏膜轻度黄染。查血常规：白细胞（WBC）5.24×109/L，红细胞（RBC）3.15×1012/L，血红蛋白（HGB）125 g/L，红细胞压积（HCT）35%，血小板计数（PLT）62×109/L，余正常。肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）102 U/L，白蛋白（ALB）31.8 g/L，球蛋白（GLO）49.1 g/L，总胆红素（TBil）52.3 ?mol/L，直接胆红素（DBil）40 ?mol/L，γ-谷丙酰转肽酶（GGT）182 U/L，碱性磷酸酶（ALP）318 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）159 U/L，余正常。肾功能、尿常规正常。腹部B超：肝硬化，胆囊炎性改变，提示腹水。西医诊断：肝硬化腹水。中医诊断：臌胀（寒湿阻遏证）。治以温阳化湿行水、疏肝健脾退黄。方拟茵陈术附汤合五苓散加减：黑顺片（先煎）12 g，桂枝15 g，干姜6 g，肉桂3 g，茵陈12 g，白术10 g，猪苓20 g，茯苓20 g，泽泻20 g，黄芪20 g，柴胡12 g，木香9 g，白扁豆10 g，太子参10 g，陈皮10 g，黄连6 g，砂仁（后下）10 g，三棱6 g，莪术6 g，炙甘草15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。
二诊：腹胀好转，双下肢水肿明显好转，巩膜及皮肤黏膜轻度黄染，纳食尚可，大便每日2～3次，舌黯、苔白厚腻较前好转，脉弦。查体：神清，双下肢水肿（+），腹水征（+）。上方茵陈改为15 g，黑顺片改为10 g，加吴茱萸2 g。继服7剂。
通讯作者：周洁，E-mail：
三诊：患者病情稳定，腹胀减轻，纳食较前增加，大便每日2次，小便量可，舌略黯，苔白腻，脉弦。查体：双下肢水肿（±），腹水征（±）。二诊方减吴茱萸，茵陈减为12 g，黑顺片减为6 g，加乌梅6 g。继服。
四诊：患者诉腹胀明显好转，纳食可，大便每日1次，能从事家务劳动，余未诉不适，舌淡，苔白微腻，脉弦。查体：双下肢无水肿，腹水征（-），巩膜及皮肤黏膜未见黄染。复查血常规：WBC 4.55×109/L，RBC 4.03×1012/L，HGB 134 g/L，HCT 36.7%， PLT 75×109/L，余正常。肝功能：ALT 38 U/L，ALB 38 g/L，GLO 35.7 g/L，TBil 21.8 ?mol/L，DBil 13.0 ?mol/L，GGT 135 U/L， ALP 346 U/L，AST 60 U/L，余正常。肾功能正常。腹部B超示：脂肪肝，胆囊炎性改变。化验指标提示肝功能较前明显好转，在初诊方基础上加减调整，患者坚持服药至今，腹水未作，未有不适主诉。
2 体会
本案患者年近六旬，阳气渐虚，久之寒湿滞留，困遏脾胃，壅塞肝胆，胆汁泛溢而发黄疸；寒湿阻滞，使肝失疏泄，脾失运化，肝脾统摄失司，日久，水液运化不畅发为腹水。方中黑顺片、桂枝、干姜、肉桂温阳散寒、化湿行水；猪苓、茯苓、泽泻、白扁豆、砂仁、茵陈、黄连利水渗湿退黄；柴胡、木香、陈皮疏肝理气；太子参、白术、炙甘草、黄芪、茯苓益气健脾和胃；三棱、莪术活血化瘀。诸药相伍，共奏温阳化湿行水、疏肝健脾退黄之功。温阳药附子具有回阳救逆、补火助阳及散寒止痛的作用。《本草汇言》：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰……凡属阳虚阴极之候，肺肾无热证者，服之有起死之殊功。”附子多熟用，熟附子大辛大热温阳为用，走而不守，实为总统气血之良将。干姜可温中散寒、回阳通脉，其性大热无毒，守而不走。附子、干姜合用，相得益彰，使阴寒得散，阳气来复，正所谓“附子无姜不热”[1]。桂枝可温通经脉、助阳化气，与附子同用可增强温阳化湿行水之效。肉桂能补火助阳、散寒止痛、温经通脉。张景岳曰：“凡病胀肿者，最多虚证……若以虚证而妄行消伐，则百不活一矣。”由此可见，一味化湿利水，亦会伤及人体阳气，故采用附子、桂枝、干姜、肉桂温阳散寒，治疗效果显著。
参考文献：
[1] 周洁.温阳经方辨治癌性发热体会[J].天津中医药，2011，28（6）：478- 479.
（收稿日期：2012-10-04，编辑：蔡德英）