1例高龄老人难愈压疮护理
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摘 要 压疮是社区老年卧床患者的常见病，压疮Ⅳ期是压疮的严重阶段，如不及时治疗可引起全身感染，并将危及生命。在本例护理中，有效地去除了影响伤口愈合的局部因素，并通过全身支持治疗、局部抗菌敷料治疗及出院延续护理，促进了创面的愈合。是社区压疮护理一个很好的案例。
关键词 高龄老人 压疮 银离子敷料 护理
中图分类号：R473.75 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）22-0022-03
Nursing of a case of the senior patient with refractory pressure ulcer
JIAO Zhiqing， XI Jie， PAN Xi
（1.Department of Nursing of Huadong Hospital， Fudan University， Shanghai 200040；
2.Nursing Collage of Fudan University， Shanghai 200032， China）
压疮即压力性溃疡（pressure ulcer， PU），是指身体局部皮肤长期受压，血液循环障碍，营养缺乏，致使皮肤破损和坏死。其发生与身体组织受压过久、皮肤经常受摩擦、潮湿等物理刺激及全身营养不良等因素有关[1]。目前治疗压疮的方法很多，但效果常不理想，尤其是大而深的Ⅳ期压疮治疗更加困难。2013年7月3日，我科收治1例95岁卧床大小便失禁合并腰骶部潜行Ⅳ期深度压疮患者，采用全身支持治疗、局部治疗及出院后的延续护理，得以痊愈，报道如下。
1 临床资料
患者，女，95岁，因“咳嗽，咳痰，发热2 d”诊断为社区获得性肺炎、压疮感染、脑梗死入住我院呼吸内科。体格检查：神志清楚，失语，肢体活动受限，大小便失禁，腰骶部可见压疮。追问病史，患者3月前发生腔隙性脑梗塞，长期卧床，出现腰骶部压疮2月余。体温39℃，脉搏102次/min，呼吸14次/min，血压110/80 mmHg。实验室检查：C反应蛋白15.7 mg/L，红细胞2.94×1012/L，血红蛋白105 g/L，血清总蛋白58 g/L，白蛋白33 g/L。痰液细菌涂片示草绿色链球菌及奈瑟菌生长。住院期间给予联合抗感染、同时行平喘化痰、增强免疫及全身营养等对症和支持治疗。经半个月的治疗和护理后，患者肺部症状和体征好转出院，压疮伤口见新生肉芽组织生长。出院后进行居家压疮护理，随访1个月，压疮部位上皮完全覆盖，创面愈合。
2 评估及护理
2.1 压疮评估
患者创面位于腰骶部，创面大小为2 cm×2 cm，1～6点潜行4 cm×5 cm，6～12点潜行6 cm×7 cm，呈烧瓶状口小、底深而广。伤口床表面覆盖白色坏死组织伴黄色脓性分泌物，有腐臭味，创面边缘皮肤发红。根据我国压疮分期标准[2]，该压疮为Ⅳ期坏死溃疡期。
2.2 创面处理
2.2.1 清创处理
循证医学证据显示[3]，溃疡面清创术是压疮处理的必要措施，是溃疡愈合的关键。合理的清创应包括彻底清除伤口周围高度增生的角化组织与坏死及感染组织，直至显露正常的新鲜组织或未感染的骨组织。本例的伤口深潜行营造了厌氧环境，有助于厌氧菌的生长，因此需要对溃疡面进行反复的清创处理。选择生理盐水冲洗伤口，清除坏死组织，直至新鲜组织。
2.2.2 敷料填塞
欧洲压疮顾问小组（EPUAP）和美国国家压疮顾问小组（NPUAP）的《压疮治疗快速参考指南》指出[3]27，对于已经发生感染或感染高危的压疮伤口，可以考虑采用含银敷料以控制细菌感染，减少细菌负荷，从而促进伤口愈合。在清创处理后，裁剪适当大小的银离子敷料，填塞于伤口床内，使敷料直接与组织接触，注意不要填塞过紧。外层覆盖纱布，妥善固定，每周2次换药，渗液量较多时及时更换。定期检查伤口情况，确保凝胶样物质位于伤口基底面。
2.3 一般护理
护理包括4方面。①定时翻身 减轻局部压力是预防压疮最重要的措施。每2 h翻身1次，床头抬高不超过30°，以降低剪切力造成的伤害。②保持皮肤清洁干燥 每天用温水清洗皮肤，尤其是伤口周围皮肤，若发现伤口被尿液等浸湿，立即擦洗并更换床单。③营养支持 每天给予肠内营养液瑞代2 000 ml鼻饲，热量为1 800 kcal，外周静脉输入脂肪乳等营养物质。④改善循环 每日进行四肢被动功能锻炼，促进血液循环。
3 讨论
3.1 患者压疮难愈原因
①高龄 由于生理原因，老年人皮下脂肪和皮脂腺减少、汗腺萎缩、表皮细胞减少和再生缓慢、皮肤营养的供给不足，使得皮肤修复功能减退。与青年患者相比，皮肤受损后很难修复。②失禁 尿液与粪便污染，不仅浸渍皮肤表层、削弱皮肤角质层的屏障作用及改变皮肤的化学环境，引起炎症反应，更重要的是皮肤溃烂，并引发伤口感染，使伤口进一步恶化。③被动 患者长期卧床，运动功能严重受损，被动使腰骶部长期受外界压力作用，局部血供和氧供减少，促进了压疮的发生，并由于压力的持续存在，阻碍了压疮的愈合。④感染严重 患者此次入院时由于误吸导致吸入性肺炎，肺部感染严重，伤口处也有明显的感染征象。感染阻碍各阶段的伤口愈合，导致伤口愈合困难[4]。⑤伤口口小底深而广 伤口基底面坏死组织不易被清除干净，同时厌氧和细菌感染的环境不利于新鲜肉芽组织的生长，阻碍了伤口的愈合。
3.2 银离子敷料的特点
银离子辅料应用于压疮具有两个特点：①吸收渗液与杀菌作用 银离子敷料对包括细菌、病毒、真菌以及原生动物在内的各种微生物都能产生强大的杀伤作用，且吸收渗液能力较强、透气性能良好，能够促进伤口上皮组织的愈合。②耐药性少 伤口局部血液供应不良，全身应用的抗生素很难在局部伤口达到有效抗菌浓度，且局部应用抗生素易产生耐药性，而银离子具有其特殊的多重杀菌机制，很少产生耐药菌[5]。银离子敷料的主要成分为羧甲基纤维素钠，覆盖于伤口形成凝胶与创面紧密接触，可稀释坏死组织，吸收溃疡渗液，更好地清除坏死组织，加速伤口愈合和上皮修复。因和重力的作用，凝胶样银离子敷料会脱离伤口基底面，因此护理过程中，需要定期检查伤口，确保敷料位于伤口基底面。
4 小结
压疮Ⅳ期是压疮的严重阶段，不及时治疗，细菌进入血液后可引起脓毒败血症，全身感染将危及生命。在本例护理过程中，有效地去除了影响伤口愈合的局部因素，并通过全身支持治疗、局部抗菌敷料治疗及出院延续护理，促进了创面的愈合。
参考文献
[1] 殷磊. 护理学基础[M]. 北京： 人民卫生出版社， 1998： 128.
[2] 于瑛. 压疮护理国际进展[J]. 中国护理管理， 2010， 10（9）： 18-20.
[3] European Pressure Ulcer Advisory Panel，National Pressure Ulcer Advisory Panel. Treatment of pressure ulcers：quick reference guide[M]. Washington DC： National Pressure Ulcer Advisory Panel， 2009： 25-26.
[4] Warriner R， Burrell R. Infection and the chronic wound： a focus on silver[J]. Adv Skin Wound Care， 2005， 18（Suppl）： 2-12.
[5] Cutting K， White R， Edmonds M， et al. The safety and efficacy of dressings with silver-addressing clinical concerns[J]. Int Wound J， 2007， 4（2）： 177-184.
（收稿日期：2013-09-24）