腰椎间盘突出症再手术治疗的临床研究
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【摘要】目的分析腰椎间盘突出症再手术的原因及临床资料。方法回顾性分析本院2003――2012年38例行腰椎间盘突出症行再手术患者的临床资料。结果优12例，良16例，可9例，差1例，无一例症状加重或无效，未有行第3次手术者。术中3例硬膜损伤缝补后出现脑脊液漏，术后2例出现脑脊液漏的并发症。结论腰椎管狭窄、瘢痕粘连、神经根受压变细及复发性间盘突出等为再手术的主要原因。
手术已成为保守治疗效果不佳的腰椎间盘突出症患者重要的治疗手段，但部分患者手术后症状缓解不明显，或缓解一段时间后症状复发，影响正常生活和工作，常需要再次手术治疗。国外大宗病例、5年以上的随访研究报道腰椎间盘突出症术后再手术率为5%-18%[1]。本研究对我院2003年1月――2012年11月收治的38例腰椎间盘突出症术后腰椎再手术患者进行回顾性分析，以明确再次手术的原因，分析再次手术的效果及其影响因素，从而指导临床治疗。
1资料与方法
1.1一般资料本组38例，其中男16例，女12例；年龄26-69岁，平均（47.23±3.14）岁，第一次手术至再手术的时间间隔10d-13年，平均4.9年。初次手术方式：采用椎板开窗法切除椎间盘24例，半椎板切除减压椎间盘切除10例，全椎板切除减压椎间盘切除4例。
1.2再手术原因①腰椎间盘突出复发13例，原位复发8例，术后其他间隙突出者5例；②合并椎管或侧隐窝狭窄，未做神经根松解或椎管扩大成型术6例；③定位错误3例；④椎管内神经根粘连，瘢痕增生及血肿机化等卡压2例；⑤多间隙突出，术中遗漏未全部摘除者1例。
1.3手术方法针对38例患者，根据不同原因，采用相应手术措施：①复发或定位错误的，重新准备定位，椎板间开窗8例、半椎板切除减压3例、全椎板切除减压髓核摘除12例，摘除复发、遗漏或遗留过多的髓核；②椎管或侧隐窝狭窄、神经根粘连，瘢痕增生及血肿机化压迫及腰椎不稳或滑脱，行松解神经根、全椎板切除减压髓核摘除和椎弓根内固定植骨融合14例，硬膜外用透明质酸钠等预防再次粘连压迫；③血肿压迫者急诊行血肿清除术1例。
2结果
本组随访5个月-6年。疗效评定：优：腰腿痛症状消失，基本恢复正常，12例；良：仍有腰腿痛，但较术前明显减轻，16例；可：仍有腰腿痛或间歇性跛行，下肢部分肌力减弱或马尾功能障碍，9例；差：无变化，1例。病变与疗效的关系：椎间盘突出优7例；良1例；可1例；差0例；椎间盘突出合并中央椎管狭窄优4例；良2例；可2例；差0例；椎间盘突出合并侧隐窝狭窄优1例；良11例；可1例；差0例；神经根周围粘连优0例；良2例；可2例；差0例；神经根周围粘连合并中央椎管狭窄优0例；良1例；可1例；差0例；神经根瘢痕化合并侧隐窝狭窄优0例；良0例；可2例；差0例；马毛神经损伤合并蛛网膜下腔粘连优0例；良0例；可0例；差1例。
3讨论
多种原因可引起腰椎间盘突出症术后再次出现症状而需手术治疗，本研究发现腰椎再手术的原因包括腰椎间盘突出复发、腰椎管狭窄症、初次手术减压不彻底、邻近节段病变及其他节段新发腰椎间盘突出等，其中腰椎间盘突出复发是腰椎再手术的主要原因。Thomas等报告腰椎间盘突出症再手术的成功率为28%-81%，本组手术结果优良率73.68%。腰椎间盘突出再手术的原因如下：初次手术髓核组织残留、初次手术对侧隐窝狭窄或中央椎管狭窄未做处理、神经根粘连及瘢痕化、初次手术间隙探查错误、椎间盘摘除术后相邻节段过负荷代偿性椎管狭窄。那么针对患者不同的再手术原因选择不同的手术方式。腰椎间盘突出复发、定位错误及多间隙突出遗漏者，大多仍采用开窗髓核摘除术；对有椎管或侧隐窝狭窄、神经根、瘢痕粘连，需椎管扩大成型者采用半椎板或全椎板切除减压，松解神经根等；对继发腰椎不稳的患者采用全椎板切除植骨融合或加用椎弓根钉内固定。所以腰椎间盘突出症患者再次手术应减少术中出血；彻底减压，尤其是侧隐窝部位要彻底减压。手术失败后往往需要再手术，给患者身体精神上以及经济方面带来极大损伤，因此首次手术成功率极为重要。再手术的结果与术中病理改变有密切关系，由椎间盘突出或骨性压迫，神经根减压术后效果较好术后严格执行康复计划是减少术后腰椎手术失败的有效途径。
参考文献
[1]胡辉林，黎庆初，刘雄文.腰椎手术失败综合症相关因素回顾分析[J].颈腰疼杂志，2007，28（4）：307-309.