DHS在治疗转子间骨折中的应用
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中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）05-0134-02
我院2005年6月至2009年11月对62例股骨转子间骨折应用dhs进行内固定手术。
治疗满意，现报告如下：
1临床资料
本组62例，男27例，女35例，年龄在58岁―89岁之间，平均70岁，左侧25例，右侧37例，根据Tronzo-Evais分型【1】，Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，ⅢA型20例，ⅢB型17例，Ⅳ型8例，Ⅴ型5例，合并高血压病者22例，糖尿病17例，慢性支气管炎10例，脑血管病病史者10例，致伤员因：车祸伤17例，跌伤37例，其他原因8例，均为闭合性骨折。
2术前准备：
⑴.根据病人肢体短缩和骨折移位情况，行胫骨结节骨牵引或下肢皮肤牵引。⑵.常规术前检查，并请ICU，麻醉科及内科会诊，评估手术风险，实施手术的可行性。⑶.对合并有内科疾病患者，在内科协助下，进行内科治疗，调整脏器功能。⑷.术前摄对侧股骨上段片，了解正常的颈干角并选择合适长度的螺钉。⑸.手术时间：3―10天，平均5天。
3手术治疗
采用连硬外或全麻，于骨科牵引床上，患者仰卧位，C臂X线机透视下闭合复位，满意后，患侧臀部垫高，取大转子上2.0com至转子下10com纵形切口，切开阔筋膜及股外侧肌，显露大粗隆及下方股骨外侧骨面，在大粗隆顶点下方2―2.5com处，用135°股骨颈干角定位器，选外侧股骨皮质前后位中点，沿股骨颈长轴，平行股骨距方向钻入直径2.5mm内固定针，控制深度至股骨头下0.5-1.0com。C臂定位确认，扩孔，攻丝后，置入合适长度的髋螺钉，拔出导针，钢板置于股骨外侧，分别置入皮质骨螺钉，再置入粗螺纹钉与套筒钢板间的压钉适当加压，对于小转子大块纵裂者，钢板上方打入松质骨拉力螺钉或钢丝捆绑固定，如骨折不稳定，可从髋螺钉上方经大转子向头颈方向平行拧入一枚松质骨螺钉以加强其抗旋转能力。手术时间：45-90min,平均60min，出血量：100-300ml。
4术后处置
术后加强心电监护，调整重要脏器功能，使之尽快恢复到正常生理功能水平，雾化吸入一周，抗生素应用7-10天，如无禁忌症者，常规应用低分子肝素钙3-7天，术后第一天行股四头肌肌肉等长舒缩功能锻炼，第二天即可床上坐起，三天鼓励患者在床上屈髋活动，一周后可扶双拐下床站立，四到五周逐渐负重，对于固定不牢靠或严重骨质疏松者，上述训练适当推迟，不稳定骨折，术后八周根据X线片骨折愈合情况，有骨痂形成及内侧骨折线模糊者方可离床站立和逐渐负重。
5治疗结果
本组62例患者，除3例局部切口脂肪液化，延期愈合外，其余59例患者切口均一期愈合，临床对比62例患者进行随访，随访6-8个月，平均12个月，骨折全部愈合，无髋内翻，无内固定物断裂，无患肢短缩、外旋畸形，按王福全【2】关节功能评定标准：优50例，良10例，差2例，存在小转子移位畸形愈合2例，对髋关节功能恢复无明显影响。
6讨论
6.1手术治疗的可行性
转子间骨折是常见于老年人的一种骨科疾病，老年人骨质疏松，抗张强度减弱，易致骨折，传统的非手术治疗虽能使骨折愈合，但长期卧床易引发各种并发症，同时，易出现髋内翻及肢体短缩和外旋畸形，且死亡率高，有报道称转子间骨折的死亡率非手术治疗比手术治疗高4.5倍【3】，高龄老人虽然手术风险大，但不是绝对的，年龄本身并非手术禁忌症，随着内固定技术及围手术期治疗技术的提高，给手术治疗创造了良好条件，使手术适应症相对扩大，更多学者主张手术治疗【4】。手术治疗的目的：准确复位，坚强固定，早期离床活动，防止并发症。所以，如果无严重的心脑肺疾病，在相关科室会诊下，如能耐受手术均应积极手术治疗，骨折坚固内固定和病人早期活动被认为是标准治疗方法【5】。
6.2转子间骨折手术治疗固定物的选择
目前用于治疗股骨粗隆间骨折主要有DHS，随内钉系统（Gamma钉，股骨近端髓内钉PFIV，股骨重建钉）。应用最多的内固定物是DHS和Gamma钉，而这两种固定物的疗效各家报道不一。
1993年Radford报道106例Gamma钉与DHS比较，Gamma钉发生股骨干骨折11例，DHS发生1例，他认为治疗转子间骨折目前仍首选DHS【6】。许多学者认为DHS适合任何年龄及各类型的股骨转子间骨折，是最理想的手术方法【7】。
6.3DHS治疗特点及注意事项
DHS结构上由一根沿股骨头方向较粗的滑动抗力螺钉和侧方套筒钢板组成，抗弯曲强度大，粗螺钉在套筒上滑动，有加压和滑动双重作用，同时螺钉在套筒上有防旋转设计，DHS上端通过股骨颈滑动抗力螺钉固定骨折近端，有效地延长内固定物固定骨折近端的长度，使其能有效地抓持骨折近端，另一端采用钢板结构固定远折端，两者通过套筒相连，可将股骨头所承受的各种应力均匀传递到股骨中上段坚实的骨皮质部，具有静力和动力，加压及张力带作用，其滑动加压作用可维持骨折的轴向嵌压，使骨折部的结构连续性和功能完整性得到恢复，能承受人行走时髋部轴向载重，可达到早期下床活动和负重的目的。同时应用DHS可维持正常的颈干角，防止髋内翻。手术创伤小，出血少，时间短，并发症少，适应症广，所以权日等认为DHS已成为治疗股骨粗隆间骨折的一个标准内固定物【8】。
6.4注意事项
由于张力骨小梁和压力骨小梁交叉在股骨头的中心，所以股骨头中心的骨质最致密，把持力强，故滑动髋螺钉放在股骨头软骨下约1.0com，股骨颈的中心吗，侧位上放在股骨头的中心偏后为最合适的位置。
参考文献
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[3] 鲁英,罗昊正.203例股骨粗隆间骨折治疗分析[J].骨与关节损伤杂志：1991，6（1）：7-9.
[4] 王福权，张华寿.80岁以上老年人髋部骨折的手术治疗（附8例报告）[J].中华外科杂志，1994，32（3）：204-206.
[5] 卡纳尔,卢世璧译.坎贝尔骨科手术学[M].第9版，济南：山东科技出版社,2001.2113-2148.
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[7] 王福权，张华寿.80岁以上老年人髋部骨折的手术治疗[J].中华外科杂志，1994，32（3):204-206.
[8] 权日，徐国洲，尹庆水，等.股骨转子间骨折治疗分析[J].中华创伤杂志;2001,17:173.