小儿液体疗法
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.036
液体疗法的目的是纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，以恢复机体的正常生理功能。补液方案应根据病史、临床表现及必要的实验室检查结果，综合分析水和电解质紊乱的程度、性质而定。首先确定补液的总量、组成、步骤和速度。补液总量包括补充累积损失量、继续损失量及供给生理需要量3个方面。
补充累积损失量
指补充发病后至补液时所损失的水和电解质量：①补液量：根据脱水严重程度而定。原则上轻度脱水补50ml/kg，中度脱水补50～100ml/kg，重度脱水补100～120ml/kg。实际应用时一般先按上述量的2/3量给予。②补液成分：根据脱水性质而定。一般而论，低渗性脱水补充高渗溶液，等渗性脱水补充等张溶液，高渗性脱水补充低渗溶液。若临床判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。有条件最好测血钠含量，以确定脱水性质。③补液速度：累积损失量应在开始输液的8～12小时内补足，重度脱水或有循环衰竭，应首先静脉推注或快速静脉滴入以扩充血容量，改善血液循环及肾功能，一般用2:1等张含钠液(2份生理盐水加1份1.4%碳酸氢钠)20ml/kg，总量不超过300ml，于30～60分钟内静脉推注或快速滴入。
补充继续损失量
指补液开始后，因呕吐腹泻等继续损失的液体量。应按实际损失量补充，但腹泻患儿的大便量较难准确计算，一般根据次数和量的多少大致估计，适当增减。补充继续损失量的液体种类，一般用l/3张～1/2张含钠液，于24小时内静脉缓慢滴入。
供给生理需要量
小儿生理需水量约60～80ml/(kg•日)，钠、钾、氯各需1～2mmol/kg。这部分液体应尽量口服补充，口服有困难，给予生理维持液(1/5张含钠液+0.15%氯化钾)，于24小时内均匀滴入。
在实际补液中，要对上述三方面需要综合分析，混合使用。对腹泻等丢失液体引起脱水的补液量：一般轻度脱水约90～120ml/kg；中度脱水约120～150ml/kg；重度脱水约150～180ml/kg。补液成分：等渗性脱水补1/2张含钠液；低渗性脱水补2/3张合钠液；高渗性脱水补1/3张含钠液，并补充钾，再根据治疗反应，随时进行适当调整。
液体疗法补液方案
应根据病史、临床表现及必要的实验室检查结果，综合分析水和电解质紊乱的程度、性质而定。首先确定补液的总量、速度。补液总量包括补充累积损失量、继续丢失量及生理需要量三个方面：①补充累积损失量：指自发病到补液时所损失的水和电解质的量。补液量一般为轻度脱水50ml/kg；中度脱水50～100ml/kg；重度脱水100～120ml/kg。一般按上述量的2/3量补给。补液种类主要根据脱水性质而定。低渗性脱水用2/3张溶液；等渗性脱水用1/2张溶液；高渗性脱水用1/3或1/5张溶液。一般累积损失量(约为补液总量的1/2)应于8～12小时补足，滴速约为每小时8～10ml/kg。重度脱水伴有周围循环衰竭时，应在30～60分钟内迅速滴入或直接静脉推注2:1等张含钠液20ml/kg，以迅速扩充血容量，纠正休克。总量不超过300ml。②补充继续丢失：指补液开始后继续丢失的液体，一般用1/3～1/2张含钠液。③供给生理需要量：小儿生理需要量60～80ml/kg。一般给1/5～1/4张液体，能口服尽量口服，不能口服者静脉均匀滴入。
常用液体的种类、成分及配制
非电解质溶液：常用的有5%的葡萄糖溶液和10%的葡萄糖溶液，主要供给水分和供应部分热量。5%葡萄糖溶液为等渗液，10%葡萄糖溶液为高渗组成、步骤和液，但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同时供给能量，或转变成糖原储存于肝内，不起到维持血浆渗透压作用。
电解质溶液：主要用于补充损失的液体、电解质和纠正酸、碱失衡。①生理盐水(0.9%氯化钠溶液)为等渗液，其含钠和含氯量各154mmol/L。钠接近于血浆浓度(142mmol/L)，氯高于血浆浓度(103mmol/L)，输入过多可使血氯过高，尤其在严重脱水酸中毒或肾功能不佳时，有加重酸中毒的危险，故临床常以2份生理盐水和l份1.4%碳酸氢钠混合，使其钠与氯之比为3:2，与血浆中钠氯之比相近。②高渗氯化钠溶液：常用3%氯化钠溶液，为高浓度电解质溶液，用以纠正低钠血症。③碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物。5%为高渗液，1.4%溶液为等渗液。④乳酸钠溶液：需在有氧条件下经肝脏代谢产生HCO3而起缓冲作用，在缺氧、休克、新生儿期不宜使用。11.2%溶液为高渗液，1.87%溶液为等渗液。⑤氯化钾溶液：常用的有10%氯化钾和15%氯化钾溶液，均不能直接应用，须稀释成0.2%～0.3%溶液静脉点滴。含钾溶液不能静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。
混合溶液：为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配成不同的混合液，以互补其不足。
不同程度脱水的临床特点
脱水指体液总量尤其是细胞外液量的减少，由于水的摄入不足和(或)损失过多所致。
脱水程度指累积的体液损失量，可根据病史和临床表现综合评估。分为轻、中、重三度。见表1。
小儿体液平衡的特点
体液总量的分布：年龄越小，体内水分的比例越大，主要是间质液比例较高。
体液的电解质成分：小儿体液电解质成分与成人相似。只有新生儿生后数日血钾、氯和磷偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低。
水的交换：正常人体液经常保持动态平衡，水分的需要和能量的消耗成正比。正常小儿每天需水量120～150ml/418kJ(100kcal)，婴幼儿水交换率为成人的3～4倍，因而小儿较成人对缺水的耐受性差，易发生脱水。①不显性失水多：按体重计算约为成人的2倍，每日约300～500ml/m2。②体温升高、呼吸加快均可使不显性失水增加。体温每升高1℃，每天约增加75ml/m2。内生水量指食物代谢、组织分解所释放的水分，一般约为每天100ml/m2。②消化道的液体交换量大：正常人每天分泌大量消化液，其中绝大部分被再吸收，仅有少量由粪便排出。年龄越小，消化液的分泌与再吸收越快，一旦出现消化功能障碍，如腹泻，水的再吸收障碍，极易出现水和电解质紊乱。③肾脏调节功能差：年龄越小，肾调节能力越差，其浓缩、稀释功能，酸化尿液和保留碱基的能力均较低，比成人更易发生水和电解质紊乱。因此婴儿补液时更应注意。