经翼点入路显微方法手术治疗颅内鞍区肿瘤疗效观察

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颅内肿瘤是临床上常见的肿瘤，而鞍区是肿瘤的好发部位，手术是治疗颅内肿瘤的唯一方法，但由于鞍区特殊的解剖位置使肿瘤的切除带来很大的困难，如不及时治疗，常会发生严重的并发症，甚至死亡。随着显微技术在临床中的广泛应用，2006年1月～2010年12月采用经翼点入路手术治疗鞍区肿瘤病变，取得良好的治疗效果，现将临床观察报告如下。

资料与方法

2006年1月～2010年12月收治颅内肿瘤患者37例，男24例，女13例；年龄26～79岁，平均542±28岁；病程1个月～7年，平均39±14年，患者均出现不同程度的头痛、呕吐、抽搐等症状，均进行CT、MRI及DSA检查。其中视力障碍23例，精神异常6例，尿失禁4例，记忆力下降7例，视水肿5例，意识障碍3例，偏瘫3例。部位：垂体腺瘤肿瘤12例，颅咽管瘤4例，脑膜瘤9例，蝶骨嵴脑膜瘤3例，鞍结节脑膜瘤5例，蛛网膜囊肿4例。CT检查显示：平扫肿瘤呈高密度或等密度影，增强扫描病变多均匀，明显强化，边界清楚，肿瘤大小13～64cm，直径6cm者7例。额顶部14例，顶枕部10例，上矢状窦旁5例，蝶骨嵴5例，镰旁3例，有8例中线移位。DSA显示：单纯颈外动脉供血8例，颞浅动脉供血6例，颌内动脉6例，脑膜中动脉9例，咽升动脉4例，枕动脉4例。肿瘤处有占位征象，呈抱球样改变。所有患者均采用经翼点入路显微方法手术切除颅内鞍区肿瘤。

治疗方法：所有患者术前均进行CT、MRI、DSA检查。取仰卧位，采用气管插管静脉复合全身麻醉，头稍偏于对侧，头架固定略高于胸部，利于静脉回流。按Yasargil翼点入路或改良翼点入路［1］，结合额叶牵拉，经右侧开颅31例，经左侧开颅6例。自耳屏前方颧弓上缘至中线发际内作一长1～3cm的弧形切口，游离头皮和帽状腱膜以及颞肌向前翻起，沿颞线距颞肌附着处约05cm切开骨膜，显露额骨颧突以及围绕翼点的额颞顶颅骨，颅骨钻孔，祛除颅骨骨瓣，咬除蝶骨嵴，弧形切开硬脑膜将其悬挂，在显微镜下开放外侧裂池、颈内动脉池、视交叉池、终池板，如有脑脊液者应释放脑脊液，并充分松解额叶与颅底各结构间的蛛网膜联系，从眶下额叶眶回抬起额叶进入鞍区，以脑自持牵开器逐步抬起额叶，见到嗅神经，探查颞叶、额叶可见视神经、颈内动脉及视交叉和下方的肿瘤［2］，切断从颞极内侧回流至蝶顶窦的桥静脉，充分向外牵开颞叶，显露重要的血管神经及解剖间隙，从这些间隙中将肿瘤分离，切开肿瘤行囊内取瘤，随瘤体的缩小，从肿瘤表面与周围组织结构分界面仔细分离，电凝供应肿瘤的血管，避免损伤颈内动脉、大脑中动脉及其他穿通动脉的血管，在分离肿瘤的后下部分时，应避免损伤垂体柄，保证完整切除肿瘤。切除较大肿瘤时，需分块切，有囊性结构的可先抽出部分囊液，减少占位效应［3］，切除间隙的瘤体时应调整好显微镜的方向，使之暴露，操作过程中不可盲目的进行分离和强行牵拉，完成手术后用09%生理盐水冲洗术野，清除残存的肿瘤碎屑，关颅。术后常规给予脱水、抗炎、止痛治疗，观察患者头痛及生命体征变化。

结果

所有患者均完成治疗。全切肿瘤16例，大部分切除13例，部分切除8例，术后未遗留任何神经损伤而恢复良好者23例，轻残11例，死亡3例。术后13例患者头痛明显减轻，尿崩症5例，对症治疗后3～6个月恢复。视力视野障碍患者23例，术后改善明显17例，2例无变化。术后术区瘤腔渗血1例。

术后随访1～6个月，视力障碍、内分泌功能障碍均有明显改善，除有1例死于脑梗死，其余患者均完成手术，无并发症和严重不良反应发生，CT和MRI复查，未见肿瘤发生，15例恢复正常生活。

讨论

颅内肿瘤是常见的神经外科疾病，也是引起患者死亡的最常见的肿瘤之一，手术安全切除是治疗颅内肿瘤的最有效方法。传统的开颅手术治疗危险性高、创伤大，而且不在可视下进行大大提高了手术的危险性，随着医疗技术不断提高，显微外科在临床上逐步推广，已成为治疗颅内肿瘤的主要术式，如何选择手术入路，防止并发症发生是提高手术疗效的重要保障［4］。

手术路径的选择和优势：颅内鞍区是颅内肿瘤的好发部位，位于颅底，是毗邻视神经、视交叉、Willis动脉环、脑干、下丘脑等重要生命结构，由于其特殊的解剖位置使肿瘤的切除带来很大的困难，常引起患者头痛、内分泌障碍和视力、视野障碍，而且由于肿瘤丰富的血供，与颅底硬膜粘连紧密，多数压迫、推移甚至包绕重要的神经和血管，切除困难较大。因此，手术路径的选择是保证肿瘤切除的关键。

本组病例中采用右侧翼点入路，利用外侧裂作为自然解剖间隙，可有效减少对脑组织的牵拉，而达到对鞍区、前颅凹、中颅凹以及上斜坡等颅底广泛部位的探查。